Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения

Главная » Истории болезни по фтизиатрии » Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения
Истории болезни по фтизиатрии Комментариев нет

Расскажите о нас!

1.Ф.И.О. Лакин Леонид Сергеевич

2.Возраст: 50 лет (17.10.1954 г.р.)

3.Место проживания: ул. Твардовского, д. 22, кв. 56

4.Дата поступления: 17.12.04

  1. При поступлении жалобы на слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Сон и аппетит не нарушены. Физиологические отправления – N.

6.Состав семьи: с больным проживают жена, дочь. ККФ проведена после выявления заболевшего, патологии не выявлено.

7.Анамнез жизни: Родился в 1954 г. в г. Велиже, Смоленской обл. в семье рабочих, вторым ребенком из 2-х детей в семье. Беременность у матери протекала без особенностей. Мать жива. Отец умер в 1991 году от туберкулёза.

В детстве физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. Затем окончил СФМЭИ, получил специальность инженер. Работал по специальности по настоящее время.

           Диетический анамнез и привычные интоксикации:

Характер вскармливания в младенчестве — естественный. В дошкольные и школьные годы питался регулярно. Питание было полноценным в качественном и достаточным в количественном отношении. В настоящее время питание так же регулярное и достаточное. Курение отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания и операции: Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически болеет ОРВИ. Страдает псориазом около 15 лет. Указаний на другие инфекционные заболевания в анамнезе нет. Наличие венерических заболеваний у себя отрицает. Травмы, операции отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции в виде зуда на препараты содержащие сульфат-группу.

Санитарно – эпидемиологический анамнез:

Проживает в местности благополучной в эпидемическом отношении, в благоустроенной квартире. В течение последних 6 месяцев в другие местности (за пределы Смоленской области) не выезжал, в контакт с инфекционными больными не вступал, не принимал в семье никого из других регионов. В течение последнего месяца прививки против инфекционных заболеваний больному не проводились. Гигиенические навыки стойкие.

Экологический анамнез:

Экологическая обстановка в месте проживания пациентки благополучная; вблизи места жительства крупных предприятий загрязняющих окружающую среду, шоссейных автодорог, сельскохозяйственных угодий и источников повышенного радиационного фона нет. Употребляет в пищу продукты из общей торговой сети и выращенные на собственном участке без применения пестицидов.

8.Специальный анамнез: Данных о проводимых ранее вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ, а так же о динамики чувствительности по пробе Манту больной привести затруднился. Последнюю ККФ делал около 10 лет назад, со слов, без признаков патологии. Отец умер в 1991 году от туберкулёза. Другие контакты назвать затрудняется.

  1. Анамнез заболевания: больным себя считает около месяца, когда появились первые симптомы. При обращении к участковому терапевту по поводу болей в сердце и проведении R ОГК был заподозрен туберкулёз, направлен к фтизиатру, который, в свою очередь, направил на стационарное лечение в 1 т.о. ОПТБ.
  1. Status Praesens: Общее состояние больного удовлетворительное.
    Температура 36.60С. Сознание ясное, положение активное, ориентирован в месте времени, собственной личности.

Конституциональный тип — нормостенический. Телосложение правильное.

Рост 178 см, вес 68 кг.

Кожные покровы бледные. На лбу и груди участки гиперпигментации неправильной формы, шелушение. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, не обнаружено.
Рубцов, видимых опухолей нет. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, эластичны, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, в соответствии с полом и возрастом, болезненности при пальпации мышц не было.

Костно-суставная: Видимых деформации костей и суставов нет.  Объем активных и пассивных движений во всех суставах не ограничен

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена, носовое  дыхание не затруднено. Грудная клетка  нормостенической формы: Обе половины грудной клетки симметричны.

Тип дыхания — смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=14 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. Границы лёгких в норме. Подвижность  лёгочного края сохранена. Аускультация: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный 72 удара в минуту, обычного наполнения и напряжения, равномерный, скорость пульса не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, увеличенный — площадь 1,5 см, умеренной силы и величины. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный ЧСС-72’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД — 135/90 мм рт.ст.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Живот овальной формы, равномерно участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости обычной локализации и характеристик, патологические образования не пальпируются. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно по Курлову – 10(0)х8х7. При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка не определяется. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Область поясницы не изменена. Почки не пальпируются в вертикальном и горизонтальном положениях. Болезненности при пальпации почек и в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное безболезненное, учащенное.

Неврологический статус.

Сознание ясное, положение активное, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности,  контактен, адекватен. Память на недавние и прошедшие события сохранена. Интеллект соответствует возрасту, уровню образования.

  1. Данные дополнительных методов исследования.
  • ОАК
      Показатели 8.12.04 12..04.05 Норма
Эритроциты (*1012/л) 4,8 4,9 4-5,1
Гемоглобин (г/л) 145 135 130-160
Цветной показатель 0,9 0,86 0,86-1,05
Лейкоциты (*109/л) 10,5 5,2 4,0-8,8
СОЭ (мм/ч) 23 7 1-10
Лейкоцитарная формула (в %)
Эозинофилы 4 5 0-5
Базофилы 0 0 0-1
Палочкоядерные 1 1 1-6
Сегментоядерные 62 69 45-70
Лимфоциты 29 22 18-40
Моноциты 4 3 2-9

Заключение: при поступлении – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ (неспецифические признаки воспаления). На 12.04.05 – N.

  • ОАМ
Показатели 8.12.04 12.04.05 Норма
Цвет с/ж с/ж с/ж
Прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная
Удельный вес (г/л) 1014 1018 1008-1026
Белок (г/л) abs аbs <=0,033
рН нейтральная слабо щел. 4,5-8,0
Эпителиальные клетки Ед. в п./зр. Ед. в п./зр. 0-1
Лейкоциты 1-2 0-1-2 0-3
Эритроциты 0-1
Соли

Заключение: в пределах нормы.

  • БХ крови
Показатель 8.12.04 22.04.05 норма
Общий белок (г/л) 70,6 69
Общий билирубин (мкМ/л) 16,4 12 8-20,5
Мочевина 3,3 4,8 80-295
Креатинин 72 71,4
АЛТ (Ед/л) 16,4 24,2 0-50
АСТ (Ед/л) 19,6 15,1 0-50
Глюкоза 5,3 4,4

Заключение: в пределах нормы

Обследование мокроты: 25.12.2003

Слизистая  цвет-серый. Консистенция-вязкая

Le 10-25

Эпителиальные клетки – в большом количестве

МКБ не найдены.

 

Посев на мокроты на МБТ:

Дата Результат
6.01.05 г Скудный рост
02.05 г В работе
03.05 г В работе
04.05 г В работе

 

Посев мочи на МБТ:

Дата Результат
8.12.04 Отрицательный
9.12.04 Отрицательный
23.12.04 Отрицательный
24.12.04 Отрицательный
27.12.04 Отрицательный

 

Данные инструментальных методов исследования

Рентгенография:

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции Лакина Л.С., 1954 г.р. от 8.12.04 г., при неправильной укладке, снимок жесткий, относительно удовлетворительного качества, в фазе вдоха. Со стороны костной системы патологии нет.

Слева в области S1-2 участок затемнения размером 2х2,5 см с неровными, нечёткими краями. Также имеется очаг отсева в области S6. На остальных участках прозрачность лёгочных полей одинакова. Лёгочный рисунок усилен. Правый корень расширен, левый скрыт тенью сердца.

Купол диафрагмы срезан. Синусы срезаны.

Сердце без особенностей.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения.

ЭКГ от 16.12.04 г.

Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 68 в минуту. ЭОС – вертикальная. Повышенная электрическая активность левого желудочка. Синдром ранней реполяризации левого желудочка.

ФБС 14.12.04 г.

Заключение: диффузный катаральный эндобронхит I степени.

ФВД  13.12.04 г.

Заключение: ЖЕЛ и вентиляционная способность лёгких в пределах нормы. Бронхиальная проводимость не нарушена.

Консультации специалистов

Терапевт.

Заключение: на момент осмотра соматических заболеваний не зафиксировано.

Дневник курации.

29.04.05.  Состояние удовлетворительное, жалоб нет.

В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления – N.

Назначения: Пиразинамид 0,5 3 раза в день

Рифампицин 0,15 2 раза в день после еды

Тубазид 0,15 2 раза в день

Стрептомицин 0,5 в/м 1 раз в день

3.05.05.  Состояние удовлетворительное, жалоб нет.

В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления – N.

Назначения: Пиразинамид 0,5 3 раза в день

Рифампицин 0,15 2 раза в день после еды

Тубазид 0,15 2 раза в день

Стрептомицин 0,5 в/м 1 раз в день

4.05.05  Состояние удовлетворительное, жалоб нет.

В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления – N.

Назначения: Пиразинамид 0,5 3 раза в день

Рифампицин 0,15 2 раза в день после еды

Тубазид 0,15 2 раза в день

  1. Клинический диагноз.

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.

Сопутствующий: Хронический гепатит, артериальная гипертензия.

 

Обоснование диагноза:

Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения поставлен на основании:

1.жалоб больного при поступлении: на приступообразный кашель, боли в правой половине грудной клетки, связанные с кашлем. Повышение температуры тела до 38,5-390С, общую слабость. Ухудшение сна и снижение аппетита.

  1. анамнеза заболевания: Заболевание началось остро примерно 3-4 декабря 2003 года с подъема температуры до 390С. Появился кашель с отхождением небольшого количества мокроты (характер вспомнить затрудняется), появилась общая слабость, головная боль. Больной стал отмечать снижение аппетита и ухудшение сна. По данному поводу больной обратился за медицинской помощью к терапевту по месту жительства. Терапевт направил больного на лечение в Смоленск с диагнозом *пневмония?*. Пациент был направлен в городскую клиническую больницу в пульмонологическое отделение, где ему стало оказываться необходимое лечение. Однако после консультации фтизиатра больной был переведен в Смоленский Областной противотуберкулезный диспансер.
  1. 3. данных ККФ, обзорной рентгенограммы грудной клетки, томограмм правого легкого: верхняя доля правого легкого неоднородно затемненная за счет сливной инфильтрации с мелкими участками деструкции. В средних отделах легких, преимущественно справа, неравномерная очаговая диссеминация. Корень правого легкого уплотнен. Сердце без особенностей.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения.

Дифференциальный диагноз

  1. Лечение.

Основной метод при всех формах туберкулеза-химиотерапия препаратами, воздействующими на МТ. К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, или тубазид, фтивазид, метазид, салюзид и др. ), этамбутол, протионамид и этионамид, пиразинамид, циклосерин, тиоацетазон (тибон) и солютизон, натрия пара-аминосалицилат (ПАС К) и др. , а также антибиотики: рифам-пицин (рифадин, бенемицин), стрептомицин, канамицин,
флоримицин (виомицин). Как правило, применяют одновременно три, реже два противотуберкулезных препарата в течение длительного срока (6-12 меси более) с учетом их переносимости больными и чувствительности МТ. Суточную дозу всех медикаментов обычно назначают в один прием, кроме этионамида, протионамида, пиразинамида, циклосерина, тиоацетазона и ПАСК, которые принимают дробно в 2-3 приема в день после еды. В начале проводят ежедневное лечение, а через некоторый срок переходят на прерывистую терапию (2-3 раза в неделю). Важно, чтобы лечение было регулярным и постоянно контролировалось медицинским персоналом и в стационаре, и на амбулаторном этапе. Для предупреждения и устранения побочных реакций применяют десенсибилизирующие средства (иногда глюкокортикоиды), витамины и др.
Химиотерапию сочетают с другими способами лечения, направленными на восстановление физиологического состояния организма и повышение его сопротивляемости инфекции. К ним относятся определенный режим, рациональное питание, аэротерапия, закаливающие процедуры, санаторное лечение в различных климатических условиях, некоторые физиотерапевтические методы лечения (электрофорез, индуктотермия и пр. ). Сравнительно редко используют различные виды коллапсотерапии, в частности искусственный пневмоторакс. При бесперспективности консервативной терапии существенную роль играют хирургические методы (главным образом резекция пораженных отделов легких и внутригрудных лимфатических узлов); операции проводят на фоне химиотерапии.
При кровохарканье или легочном кровотечении применяют аминокапроновую кислоту, викасол, переливания свежезамороженной плазмы, иногда прибегают к операции. Рациональное лечение позволяет у 90- 95% впервые выявленных больных прекратить бактериовыделение, у 80-90% — закрыть каверны в легких.
Профилактика включает социально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта населения, физическую культуру и спорт. Предохранительные прививки вакциной БЦЖ проводят в  России всем новорожденным, а также неинфицированным детям и подросткам 7,12 и 17 лет. Отрицательно реагирующих на туберкулин лиц до 30 лет ревакцинируют через каждые 7 лет. Химиопрофилактика показана в первую очередь детям, подросткам и взрослым, имеющим тесный контакт с больными, выделяющими МТ, а также детям и подросткам с резко выраженной реакцией Манту и другим лицам с повышенным риском заболевания. С этой целью обычно применяют изониазид (10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2-3 мес дважды в год на протяжении 1- 2 лет).
Для своевременного выявления больных туберкулезом детей применяют туберкулиновые пробы; улиц старше 12 лет- флюорографию, которую проводят не реже 1 раза в 1-2 года. Такому обследованию подлежат все жители городов и сельских местностей. В регулярных профилактических осмотрах особенно нуждаются лица, состоящие в контакте с бациллярными больными, работники лечебно-профилактических учреждений, детских домов и садов, учащиеся и работники школ, работники общественного транспорта, пищевой промышленности, бытового обслуживания, рабочий вредных производств и т. д. Не реже 1 раза в год обследуют излечившихся от туберкулеза, а также тех, у кого в легких обнаружены следы незаметно перенесенного в прошлом туберкулезного процессе.

В стационаре больному было назначено следующее лечение:

Стол общий, режим палатный

Стрептомицин 0,5 в/м с 24,12,2003 по 1,04,2004

Ампициллин 1,0 4 раза в день с 24,12,2003 по 3,01,2004

Метрагил 100,0 в/в капельно 2 раза в день с 24,12,2003 по 30,12,2003

Тубазид 0,15 1 раз в день с 25,12,03 по 30,12,03 2 раза в день с 1,01,04

Протионамид 0,25 3 раза в день с 25,12,03,по,8,04,04

Жаропонижающие при температуре более 380С.

Преднизолон от 1 до 4 таблеток в день

Рифампицин 0,45  со 2,01,04

Канамицин 1,0 в/м со 2,04,04

15.Эффективность лечения.

Лечение, оказанное больному в стационаре можно считать достаточно эффективным. У больного снизилась температура, исчез кашель, повысился аппетит,состояние  больного заметно улучшилось.

  1. Прогноз.

Для здоровья — сомнительный

Для труда — сомнительный

Для жизни – сомнительный

  1. Рекомендации.

Продолжить лечение в стационаре.

Бросить курить и употреблять спиртные напитки.

Правильное питание.

Проводить дыхательную гимнастику.

18.Эпикриз.

Больной Каперусов Виктор Александрович  (44 года) поступил 24,12,2003 в Смоленский Областной противотуберкулезный диспансер со следующими жалобами: на приступообразный кашель, боли в правой половине грудной клетки, связанные с кашлем. Повышение температуры тела до 38,5-390С, общую слабость. Ухудшение сна и снижение аппетита.

Больному были проведены следующие дополнительные исследования ОАК, ОАМ, посев мокроты на БК, ККФ, обзорная рентгенограмма грудной клетки, томограмма  правого легкого. На их основании был поставлен диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.

Сопутствующий: Хронический гепатит, артериальная гипертензия.

Назначено следующее лечение:

Стол общий, режим палатный

Стрептомицин 0,5 в/м с 24,12,2003 по 1,04,2004

Ампициллин 1,0 4 раза в день с 24,12,2003 по 3,01,2004

Метрагил 100,0 в/в капельно 2 раза в день с 24,12,2003 по 30,12,2003

Тубазид 0,15 1 раз в день с 25,12,03 по 30,12,03 2 раза в день с 1,01,04

Протионамид 0,25 3 раза в день с 25,12,03,по,8,04,04

Жаропонижающие при температуре более 380С.

Преднизолон от 1 до 4 таблеток в день

Рифампицин 0,45  со 2,01,04

Канамицин 1,0 в/м со 2,04,04

Лечение, оказанное больному в стационаре можно считать достаточно эффективным. У больного снизилась температура, исчез кашель, повысился аппетит, состояние  больного заметно улучшилось, В настоящее время  Каперусов Виктор Александрович  находится на лечении в стационаре.

Список использованной литературы.

  1. Курс лекций по туберкулезу.
  1. Туберкулез М.И. Перельман Москва, «Медицина» 1990г.

Расскажите о нас!

Оставьте комментарий