Очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»

Главная » Истории болезни по фтизиатрии » Очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»
Истории болезни по фтизиатрии Комментариев нет

Расскажите о нас!

Ф.И.О.   Шлеменкова Альбина Николаевна

Возраст:             17 лет

Дата рождения:      20. 12. 1986 г.

Место жительства: Смоленск, ул. Соколовского д. 12 ком. 209

Место учебы: лицей Nо 6

Дата поступления в клинику: 07.06.04 г.

Дата курации: 9.09.04.

Мать: Шлеменкова Марина Николаевна, 35 лет

Место работы: официантка.

Отец: Шлеменков Александр Ильич, 44 года

Место работы: охранник

Клинический диагноз: очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»,впервые выявлен 12.05.03

 

Жалобы больного при поступлении.

Боли в области проекции легких, на редкий периодический кашель.

 

Жалобы на момент курации

На редкие покашливания.

 

Anamnesis morbi.

Заболевание было выявлено в 2003 году, когда отмечалась гиперергическая туберкулиновая чувствительность (18 мм). На учете у фтизиатра по 1А группе с мая 2003 года. С 12.12.03 по 23.01.04 находилась на лечении в детском противотуберкулезном диспансере по I группе. С 07.06.04

Находится на стационарм лечении.

 

Аnamnesis vitae.

Родилась от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привита БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начала на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начала в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещала детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учится на  «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и  качественном  отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Семейный анамнез: мать, 35 лет, работает официанткой в кафе. Отец 44 года, работает охранником на стадионе. У матери была 1 беременность, закончившаяся нормальными родами. В настоящее время в семье 3 человека. Родители здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в общежитии. Девочка имеет отдельную кровать и место для занятий. Одеждой, игрушками, книгами обеспечена. Имеет отдельные предметы личной гигиены.

Профилактические прививки: АКДС, БЦЖ, противокоревая, против паротита и полиомиелита проведены согласно календарю.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, хронических заболеваний нет.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

 

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

 

Специальный анамнез.

Привита БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

Пробы Манту с 2 ТЕ:

2001 год                       8 мм.

2002 год                         11 мм.

май 2003                         18 мм.

дек 2003                          15мм.

июнь 2004                       9 мм.

 

Р. Пирке

Дек. 2003                        6-3-0-0

Июнь 2004                     2-1-1-0

НА обзорной R- грамме от 02.12.03: инфильтративный туберкулёз слева в S1. От 02.09.04: очаговый туберкулёз слева в S1-2 Контакт с туберкулезными больными не установлен.

 

Status presents.

Рост 158 см. Масса тела 49,5 кг. Температура тела  36,6 ˚С.

Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ребенок ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Учится в школе хорошо, любит читать. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: ребенок правильного телосложения, астеник.

Рост – 158 см.                                          2 коридор.

Вес – 49.5 кг.                                                        2 коридор.

Физическое развитие ниже среднего, гармоничное.

Долженствующие показатели:

Рост: 130+5(п-8)=130+5(17-8)=175 см.

Вес: 30 +.4( n-10)=30+4(17-10)=58кг

175    —    100%

17      —     х%

х=  10%

 

58     —      100%

8,5     —       х%

х=   15%

 

Физическое развитие низкое, гармоничное.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Дермографизм белый, появляется через 2 секунды и сохраняется до 12 секунд, не разлитой.

Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

На животе                              1 см

На груди                                0.7 см

На спине                                1 см

На бедре                                1.5 см

На плече                                1 см

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение ребенка активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1.  Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

 

Результаты специального осмотра.

Дыхательная система.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии                                              правого               левого

Срединно-ключичная                     6 ребро               ———

Средняя подмышечная                            8 ребро               9 ребро

Лопаточная                                              9 ребро               10 ребро

Паравертебральная     на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии                                          справа                 слева

Сединно-ключичная    3 см                     ——-

Средняя подмышечная         4 см                     4 см

Лопаточная         3 см                     3 см

 

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см2.

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая                                            правый край грудины

Верхняя                                          3 ребро

Левая                                     1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

 

Границы абсолютной тупости:

Правая                                            левый край грудины

Верхняя                                          4 ребро

Левая                                                1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление  110/70 мм рт ст.

 

Пищеварительная система.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма,  диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия                             9 см

Срединная линия                                                        8 см

Косой размер                                                              6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

 

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

 

Нервная система.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

 

План обследования.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Анализ кала на я/глист.
  5. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
  6. R-графия грудной клетки.
  7. Анализ мочи и мокроты на МБТ.
  8. Туберкулиновые пробы

 

 

Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови 2.09.04

Эритроциты                                                                4,2*1012

Гемоглобин                                                                 125 г/л

Цветной показатель                                                    0,9

Лейкоциты                                                         7,0*109

Эозинофилы                                                               4%

Палочкоядерные                                                        1%

Сегментоядерные                                                       54%

Лимфоциты                                                                 39%

Моноциты                                                          2%

СОЭ                                                                             7 мм/ч.

Заключение: норма.

 

Биохимический анализ крови 07.09.04:

Общий белок                                  63                        65-85 г/л

АЛТ                                                 24                        0-40 ед/л

АСТ                                                 35                        0-40 ед/л

Билирубин общий                          14.6                     9-21 ммоль/л

прямой                       отр.                     0-0 ммоль/л

глюкоза                                                3.6                          3.3-5.5 ммоль/л

Заключение: норма.

 

Анализ мочи 07.09.04:

Цвет                                                                   соломенно-желтый

Реакция                                                              нейтральная

Плотность                                                1017

Прозрачность                                          прозрачная

Белок                                                                  отсутствует

Лейкоциты                                                1-2 в п/з.

Эпителиальные клетки

плоские                                                              в неб. кол-ве

Заключение: норма

Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag: отрицательный

 

Анализ кала на я/глист и энтеробиоз: отрицательный.

 

          В анализе мокроты и мочи от 02.09.04. МБТ не найдены.

 

         Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2ТЕ

08.06.04                9мм.

Р. Пирке             08.06.04             2-1-1-0

 

    R-графия   от 02.1203

Обогащённый лёгочный рисунок с обеих сторон. В прикорневых оделах слева в S1 нежный неоднородный фокусный инфильтрат с дорожкой к корню.

Заключение: инфильтративный туберкулёз слева в S1.

 

от  02.09.04

Избыточный лёгочный рисунок с обеих сторон, местами деформирован в виде сетчатости. Слева за первым ребром на фоне сгущённого лёгочного рисунка очажки уплотнения.

Заключение: очаговый туберкулёз слева в S1-2

 

Дневник курации

09.09.04. Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Жалобы на периодическое покашливание.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук.  ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

10.09.04. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,70С. Жалобы на редкий кашель.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений.  Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.

11.09.04. Больная жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Температура тела 36,60С.АД120/80. ЧДД 18 в мин

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

 

ДИАГНОЗ

 

Очаговый туберкулёз в верхней доле левого лёгкого в фазе инфильтрации МБТ «-», I А группа, впервые выявлен 12.05.03.

Поставлен на основании: 1. Анамнеза: в мае 2003 г. при постановке пробы Манту с 2 ТЕ отмечалась гиперергическая туберкулиновая чувствительность (18 мм).

  1. R-графии

от 02.1203

Обогащённый лёгочный рисунок с обеих сторон. В прикорневых оделах слева в S1 нежный неоднородный фокусный инфильтрат с дорожкой к корню.

Заключение: инфильтративный туберкулёз слева в S1.

от  02.09.04

Избыточный лёгочный рисунок с обеих сторон, местами деформирован в виде сетчатости. Слева за первым ребром на фоне сгущённого лёгочного рисунка очажки уплотнения.

Заключение: очаговый туберкулёз слева в S1-2

 

  1. туберкулинодиагностика

проба Манту                      08.06.04                  9 мм.

Р. Пирке                             08.06.04                 2-1-1-0

 

 

Дифференциальный диагноз.

ПРИЗНАКИ ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ОСТРОЕ  НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ  ВОСПАЛЕНИЕ РАК ЛЁГКОГО ЛЕТУЧИЙ ИНФИЛЬТРАТ
АНАМНЕЗ Контакты с бактериовыделителем, туберкулёз в детском возрасте. Переохлаждение, аспирация, хрон. Збол-я придаточных пазух носа. Длительное курение,рецидивы бронхита, пневмонии Сезонный характер
ХАРАКТЕР НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ Постепенное Острое или подострое Постепенное Острое
ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧ, ПРИЗНАКИ Интоксикационный с-м, с-м раздражения бронхов Интоксикационный с-м, с-м раздражения бронхов Болевой, внелёгочный,  интоксикационный с-м, с-м раздражения бронхов Умеренные, интоксикационный с-м, с-м раздражения бронхов
ВЕДУЩИЕ R-ПРИЗНАКИ Следы предшествующего туберкулёза. Неоднородная тень, признаки эмфиземы. Тень однородная в центре, не имеет известковых включений. Малоинтенсивная тень неправильной формы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ МБТ. Тетрада Эрлиха. Неспециф. Бактер. Или вир. Флора. Клетки опухоли. Неспециф. Флора. Er бол 10-15 в п/зр Эозинофилы в большом  кол-ве
ПОК-ЛИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБ Пробы Манту и Коха «+» «-» проба с туберкулином. «-» проба с туберкулином. «+» кожная проба с соответствующим алергеном
ДАННЫЕ БРОНХОСКОПИИ Активный или клинически излеченный туб-з бронхов. Ограниченный катаральный эндобронхит Диффузный катаральный эндобронхит. Деформация бронхов. Стеноз бронха. Характерных изменений нет.
Р-ТЫ ПРОБННОЙ АБ -ТЕРАПИИ АБ ШИРОКОГО СПЕКТРА Д-Я Динамики нет. Хор. R динамика. Временное улучшение. Быстрая динамика.

 

 

 

НАЗНАЧЕНИЯ.

Режим: общий

Стол: 15

Лек. средства: изониазид 0.3 *1 р/д.

Рифампицин 0.3 * 2р/д.

Пизин 0.5 *2р/д

Никотинамид 1т.*1р/д

Vit B6 0.02*1р/д

Бромгексин 1т*3р/д

Ингаляции с бронхолитиками

Супрастин 1т. на ночь

Оксамп 0.5*4р/д

Карсил 1т*р/д

 

Проводимая терапия приводит к положительной динамике. Самочувствие больной значительно улучшилось.

 

 

Прогноз для жизни (quo ad vitam) –благоприятный.

Прогноз для здоровья  – благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций.

 

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

— Питание- диета, богатая белком.

— Витаминотерапия

— Санаторно-курортное лечение

— Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

 

 

ЭПИКРИЗ

 

Больная Шлеменкова Альбина Николаевна с  07.06.04 г. находится на стационарном лечении в детском ПТД с диагнозом:  очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»,впервые выявлен 12.05.03

Проводимое лечение:

 

Режим: общий

Стол: 15

Лек. средства: изониазид 0.3 *1 р/д.

Рифампицин 0.3 * 2р/д.

Пизин 0.5 *2р/д

Никотинамид 1т.*1р/д

Vit B6 0.02*1р/д

Бромгексин 1т*3р/д

Ингаляции с бронхолитиками

Супрастин 1т. на ночь

Оксамп 0.5*4р/д

Карсил 1т*р/д

 

 

 

Проведённые исследования:

 

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Анализ кала на я/глист.

Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag

R-графия грудной клетки.

Анализ мочи и мокроты на МБТ.

Туберкулиновые пробы

В настоящее время состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Жалобы на периодическое покашливание. Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук.  ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Наблюдается положительная динамика. Больная продолжает лечение.

 

Расскажите о нас!

Оставьте комментарий