Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена пальцев

                            I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

    Сахно Светлана Павловна

2. Возраст

    54  года  / 24.05.43 г. /

3. Пол

    женский

4. Профессия

    пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес

    г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику

    6.02.98 г.  10³⁰              

7. Диагноз при поступлении

    Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

         Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

              V . Данные объективного исследования 

                               Общие данные .

     Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7^oС  . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы  и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

         Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД  22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :                                        

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной  и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Поперечник сердца — 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота  сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

                          Пищеварительная система .

                                        ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника  отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

• сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
• слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
• конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
• appendix не пальпируется ;
• поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
• большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

.                                                       Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

         При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

         Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны  нервной системы и органов чувств не выявленно .

                            Место болезни .

         Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания  III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на  резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• кровь на МОР
• исследование крови на резус-принадлежность
• сахар крови ежедневно в 6⁰⁰ и 20⁰⁰
• исследование свёртывающей системы крови
• биохимический анализ крови
• электролиты
• билирубин
• АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

ЭКГ

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

VIII . Данные дополнительного исследования .

1. Лабораторно-клинические исследования .

• г. МОР отрицательна .

6.02.98 г.       ОАК

• г. сахар крови 10⁴⁰        6,52 ммоль/л

• г. сахар крови 20⁰⁰     9,07 ммоль/л

• г. ОАМ
• цвет светло жёлтый
• реакция кислая
• удельный вес 102
• прозрачность нет
• белок нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 1-1-2

2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь +
5. Бактерин +

• г. Электролиты

К⁺          4,55 ммоль/л

Na⁺      140 ммоль/л

Cl^—      104 ммоль/л

• г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс                 0,88

Время рекальцификации плазмы    116^//

Количество фибриногена                 9,54 %

Фибриноген  «В»                              /+++/ пол

• г. Биохимический анализ крови

Общий белок       77,2 г/л

Альбумины          45,8 г/л — 59,3 %

Глобулины           31,4 г/л — 40,7 %

Ал/Гл                   1,458599

• г. ОАК

СОЭ     6 мм/час

• г.

Общий билирубин   12,0 мкмоль/л

прямой         0

непрямой     12,0 мкмоль/л

АСТ                          12

АЛТ                          13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

• г. группа крови

АВ  IV            Rh +

• г. сахар крови 20⁰⁰      8,89 ммоль/л

• г. сахар крови 6⁰⁰        7,05 ммоль/л

• г. сахар крови 20⁰⁰      6,48 ммоль/л

• г. сахар крови 6⁰⁰      9,0 ммоль/л

• г. сахар крови 20⁰⁰      5,0 ммоль/л

• г. сахар крови 6⁰⁰      5,0 ммоль/л

• г. сахар крови 20⁰⁰      5,16 ммоль/л

• г. сахар крови 6⁰⁰       4,6 ммоль/л

• г. сахар крови 20⁰⁰      7,0 ммоль/л

• г. сахар крови 6⁰⁰           3,32 ммоль/л

• г. сахар крови 21⁰⁰      10,2 ммоль/л

• г. сахар крови 6⁰⁰        8,7 ммоль/л

• г. сахар крови 20⁰⁰       5,9 ммоль/л

• г. ОАМ
• цвет                 светло жёлтый
• реакция кислая
• удельный вес 100
• прозрачность нет
• белок 0,028 г/л
• ацетон отр.

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 2-1-2

2. Лейкоциты 1-1-0
3. Эритроциты 0-0-1
4. Соли +      ураты
5. Др. гр. +
6. Бактерин +

• г. ОАК

СОЭ     30 мм/час

2. Рентгенологические исследования

• г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г.        ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС  100 в ^/ . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

4. Консультации специалистов

• г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

7⁰⁰    —   10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

18⁰⁰  —   10 ед. «Антратун»

21⁰⁰  —   20 ед.  «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое         

течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и      

                                         макроангиопатии .

Рекомендовано :

• диета
• инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
• контроль гликемии 6⁰⁰ — 13⁰⁰ — 17⁰⁰ — 20⁰⁰
• контроль сахара и ацетона мочи
• осмотр в динамике для коррекции лечения

• г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких — везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные.  Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул — запоры . Диурез в норме .  

  Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .                                                    

                   Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим

                   компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

         В лечение :

• очистительные клизмы
• слабительные средства типа «регулакс»
• остальное по листу назначений
• г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

                     синдромом .

    Рекомендовано :

• диклонат 3,0 в/м 5мл
• вит. В12 1000 в/м №10
• АТФ — 1,0 в/м №10
• трентал 5,0   на физ. растворе  200,0   в/в  капельно  №5
• финалгон — растирание

             IX . Дифференциальный диагноз .

                         X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

         Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

                           XI . План лечения .

1. Стол № 9
2. Режим палатный

3. Анальгин 50 % — 2,0 è     ^В/м

Димедрол  1 % — 2,0  æ    при болях

4. Реополиглюкин 400 è    ^В/м

Трентал   5,0              æ     капельно

5. Физ. раствор 200         è     ^В/м

Новокаин   0,25 % — 80        капельно

Гепарин   10.000  ед      æ    отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 000 ед   2 раза в день ^В/м
7. S . Ampiox 1,0  4 раза в сутки ^В/м
8. Кирзол 1,0  3 раза в день  ^В/м
9. S . Insulini

sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     утром                

lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     вечером

lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

1. Гепариновая мазь местно
2. Физиотерапия
3. Лазер ^В/_В
4. Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М
5. Диклонат 3,0 ^В/_М   № 5
6. Витамин В₁₂ 1000 ед  ^В/_М  № 10
7. АТФ 1,0 ^В/_М  № 10

                                 XII . Дневник .

                    XIII . Температурный лист .

                               XIV . Эпикриз .

Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :

         Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

Проводится следующее лечение :

1. Стол № 9
2. Режим палатный

3. Анальгин 50 % — 2,0 è     ^В/м

Димедрол  1 % — 2,0  æ    при болях

4. Реополиглюкин 400 è    ^В/м

Трентал   5,0              æ     капельно

5. Физ. раствор 200         è     ^В/м

Новокаин   0,25 % — 80        капельно

Гепарин   10.000  ед      æ    отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 000 ед   2 раза в день ^В/м
7. S . Ampiox 1,0  4 раза в сутки ^В/м
8. Кирзол 1,0  3 раза в день  ^В/м
9. S . Insulini

sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     утром                

lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     вечером

lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

1. Гепариновая мазь местно
2. Физиотерапия
3. Лазер ^В/_В
4. Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М
5. Диклонат 3,0 ^В/_М   № 5
6. Витамин В₁₂ 1000 ед  ^В/_М  № 10
7. АТФ 1,0 ^В/_М  № 10

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и  IV пальцев  синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев   без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .

Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

XV .  Использованная литература  .

1. Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ  БОЛЕЗНИ

      М. Медицина    1991 г.   стр . 202 — 249

2. Старкова Н.Т.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Медицина   1991 г.

3. Шелагуров А.А.

      ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина   1975 г.

4. Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина    1992 г.   том  3   стр. 280 — 442

5. Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев   « ЗДОРОВЬЕ »    1973 г.    стр. 81 — 93

6. Кукес В.Г.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

      М. Медицина   1991 г.

6. Справочник ВИДАЛЬ

      АОЗТ  М. АстраФармСервис   1998 г.

7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

      Материалы лекций