Ротавирусный гастроэнтерит, средняя степень тяжести

Диагноз:

Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средняя степень тяжести.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почки вне обострения.

 I  Паспортная часть

ФИО

Год рождения 13.02.1952 (58 лет)

Место жительства

Место работы

Диагноз направившего учреждения Острый гастроэнтерит

Клинический диагноз:Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почти вне обострения.

Дата курации 3.10.10- 5.10.10

IIАнамнез жизни

Родился в г. Смоленск, доношенным в семье служащих, единственный ребенок. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. От сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8  классов, после поступил в автодорожный техникум. Приобрел профессию водителя. Работает по специальности 20 лет. Проф. вредности: сидячее, вынужденное положение тела, выхлопные газы.

Женат, имеет сына 28 лет.

Со слов больного наследственность не отягощена.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было полноценным в количественном и качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку. В течение последних 10 лет соблюдает диету (ограничивает количество соли,  жирной, острой и жареной пищи)

Не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет.

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; около 6 лет страдает подагрой (принимает аллопуринол, 1таблетка-2 раза в день); 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет; в 1970 году- аппендэктомия; в 1989 году была удалена левая почка (сморщивание). Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства, домашнюю пыль, пыльцу растений, шерсть животных в анамнезе не выявлены.

Профилактические прививки в течение последних 6 месяцев не проводились.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал.

III Эпидемиологический анамнез.

Живет в многоквартирном доме, в отдельной квартире, состояние жилища- чистое.

Личная гигиена больного: руки моет перед едой ( в связи с особенностями работы, периодически принимает пищу без предварительного мытья рук).

Санитарная грамотность семьи: больной имеет индивидуальное полотенце, прием пищи осуществляет из индивидуальной, чистой посуды.

Питьевое водоснабжение по месту жительства: в квартире имеется водопровод, обеспечен водой в достаточном количестве, источник водоснабжения в исправном состоянии.

Уборная: канализационная в квартире, индивидуальная, исправная.

Со слов больного, на работе имеются водопровод, канализация, туалет чистый, условия для мытья рук есть (но в связи с особенностями работы- водитель, не всегда имеется возможность помыть руки).

Больной с 4.02.10 лежал в кардиологическом отделении, где и началось данное заболевание. Со слов пациента, данных симптомов у окружающего персонала и больных, не было. Территорию больницы не покидал, родственники не навещали. Воду из-под крана в больнице не пил, перед едой руки мыл. Туалет находится  в удовлетворительном состоянии. Перед началом заболевания употреблял: картофель отварной, котлета, чай с сахаром.

Заключение: источник инфекции не выявлен, заражение произошло в стационаре (кардиологическое отделение). Предполагается фекально-оральный механизм передачи, путь инфекции не установлен.

IV Анамнез заболевания.

Больным себя считает с 14 февраля, когда внезапно в 5 утра появились жалобы на: сильные схваткообразные боли в области эпигастрии, громкое урчание в животе,  вздутие живота, водянистый стул желтоватого цвета. Через 2 часа почувствовал слабость, появился сухой кашель, насморк, озноб, температура тела поднялась до 37,5. Обратился за помощью к мед. сестре, которая дала ему таблетки (пациент не может назвать какие, в истории болезни указаний нет). Лечение не принесло положительного результата. Пациента продолжали беспокоить вышеперечисленные жалобы,  затем по назначению врача принимал арбидол. В течение четырех дней положительной динамики не наблюдалось: жидкий стул был до 5ти раз в сутки, субфебрильная температура сохранялась, боли в эпигастрии не уменьшались, кашель без отхождения мокроты, насморк, слабость, озноб. 18 февраля был вызван на консультацию инфекционист, который поставил предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит. Пациент был переведен во 2 инфекционное отделение, где ему было проведено лабораторное исследование, поставлен диагноз: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести. Объективно: в зеве гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации- живот болезненный в области эпигастрия. Назначено лечение: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг, циклоферон  25мг. В течение 2х недель наблюдалась положительная динамика: боли в эпигастрии уменьшались,  вздутие и урчание живота прошло, стул стал кашицеобразным 1 раз в сутки, катаральные явления постепенно исчезли ( температура тела 37,1  сохранялась до 1.03.10).

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; 4 февраля 2010 года поступил в кардиологическое отделение 1 ГКБ по направлению участкового терапевта с жалобами на: экспираторную одышку (при подъеме на 2 лестничных проема), боли в области сердца ноющего характера, иррадиирующие в левую руку, повышение АД до 190/80 мм рт ст, головокружение. Было проведено лечение: кардиомагнил 75 мг на ночь, эналаприл 5 мг-2 раза в день, индопамид по 1 таблетке- 3 раза в день, нитросорбид 2,5 мг утром, кардикет 20 мг-2 раза в день. Наблюдалась положительная динамика. 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет.

V Жалобы на день курации: кашицеобразный стул 1 раз в сутки, слабость.

VI Физическое исследование.

Общее исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Рост 174 см. Масса тела 75кг. Положение активное. Лицо обычное. Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отёки не выявлены.

На брюшной стенке имеется рубец бледно-розового цвета, длиной 7см от операции аппендэктомия.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены, в дыхании участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Надключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки не расширены. Дыхание смешанного типа- 20  в минут, поверхностное, ритмичное, без участия вспомогательных дыхательных мышц.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия:  сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Высота стояния верхушек легких

Подвижность легочных краёв.

Справа: 4-6-4 см

Слева: 6-4 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, патологических хрипов не выявлено.

Сердечно- сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 70 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте.

Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки- гиперемирована. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стена не участвует в акте дыхания..

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Расхождение прямых мышц живота нет.

Глубокая пальпация. Сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её примерно 1 см, плотно- эластическая, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Больной в сознании, правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контакт с больным не затруднен. Внимание не ослаблено.  Память не снижена, поведение адекватное. Настроение у больного ровное. Вялости, апатии, депрессии, эйфории не наблюдается. Признаков возбуждения нет. Общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия) нет.

Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского, скуловой Бехтерева)- отрицательные;

ЧПН:

I. N. olfactorius. понижения (гипосмии), потери (аносмии), обострения (гиперосмии) и патологического раздражения корковых центров обоняния (паросмии) не наблюдается.

II. N. opticus. цветоощущение, острота зрения в норме.

III. N. oculomotorius. Расходящегося косоглазия, птоза, диплопии при взгляде вперед и вверх нет, экзофтальм отсутствует.  Зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих сторон. Конвергенция и аккомодация не нарушены.

IV. N. trochlearis. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде вниз нет; движение глазных яблок вниз в достаточном объёме.

VI. N. abducens. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде кнаружи нет; движения глазных яблок кнаружи не ограничены.

V. N. trigeminus. Симптомы поражения двигательной части тройничного нерва (напряжение, гипер- или атрофия жевательных мышц, патологическая подвижность и неправильное положение нижней челюсти при открывании рта) не определяются. Тризма нет. Корнеальный и  конъюнктивальный рефлексы не изменены. Надбровный и мандибулярный рефлекс не изменены.

VII. N. facialis. При осмотре зон иннервации лицевого нерва не наблюдается  ассиметрии нижней половины лица. Лобные складки равномерны в покое  и при наморщивании; брови находятся на одном уровне, движение их не ограничено; глазные щели D=S, лагофтальма нет. Сила круговых мышц глаза равномерна с обеих сторон. Надбровный рефлекс живой, равномерный с обеих сторон. Слезотечения, сухости глаза, гиперакузии и нарушения вкуса на передних 2/3 языка нет.

VIII. N. acusticus. Острота слуха (шепотная речь) не изменена (D=S).Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Проба в позе Ромберга отрицательные. Тошноты, рвоты, нистагма нет.

IX,X, XII. Nn. glossopharyngeus, vagus, hypoglossus. Не наблюдается явлений дисфагии, дисфонии. Осмотр полости рта: небные занавески и язычок расположены симметрично и при фонации равномерно подвижны с обеих сторон. Небный и глоточный рефлексыв норме. Вкусовая чувствительность на задней 1/3 языка не нарушена. Положение языка в полости рта — по средней линии. При его высовывании отклонений не наблюдается. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют.

XI. N. accessoriusWillisii. При исследовании функций данного нерва патологии не выявлено. Мышечный тонус трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы не изменен. При повороте головы, повороте шеи определяется полный объем как активных, так и пассивных движений.

Координаторная сфера.

При объективном исследовании координаторной сферы явления мозжечковой атаксии, расстройств походки и статики, дизметрии, диадохокинеза, не выявляются. Нистагма нет. Скандированная речь отсутствует.

VII Предварительный диагноз

Острый гастроэнетерит.

VIII План обследования:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAG

5.Копрологическое исследование

6.Анализ кала на диз. группу, сальмонеллез, эшерихиоз

7.Анализ кала на ротавирусный АГ

8.ЭКГ

IX Данные лабораторных методов исследования.

1.Общий анализ крови,  03.03.10

эритроциты       4,5*1012

гемоглобин        148 г/л

ЦП                        0,99

Лейкоциты          5,3*10 9

Палочкоядерные  2

Эозинофилы         2

Сегментоядерные 53

Лимфоциты           35

Моноциты             8

СОЭ                       8

Заключение: общий анализ крови в пределах нормы.

27.02.10

эритроциты       4,3*1012

гемоглобин        143 г/л

ЦП                        0,99

Лейкоциты          7,3*10 9

Палочкоядерные  11

Эозинофилы         1

Сегментоядерные 54

Лимфоциты           29

Моноциты             5

СОЭ                       6

Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз, что говорит о воспалительном процессе.

2.Общий анализ мочи

27.02.10

Объем 200мл

Цвет светло-желтый

Удельный вес 1004

Белков не обнаружено

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы

3.Копрологическое исследование

18.02.10

Форма неоформленный

Консистенция кашицеобразная

Цвет светло- коричневый

Мышечные волокна единичные

Жирные кислоты единичные

Неперевариваемая клетчатка в небольшом количестве

Простейшие не обнаружены

3.03.10

Форма неоформленный

Консистенция мягкая

Мышечные волокна 1-3 в поле зрения

Неперевариваемая клетчатка небольшое количество

Простейшие не обнаружены

4.Анализ кала на диз. группу, сальмонеллез, эшерихиоз.

18.02.10 отрицательный

5. Анализ кала на ротавирусный АГ

19.02.10 положительный

3.03.10 отрицательный

6. Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAG

5.02.10 отриц.

7.ЭКГ

17.02.10 Ритм синусовый, ЧСС 58-62/мин, частые одиночные предсердные экстрасистолы.

X Окончательный диагноз и его обоснование.

Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почти вне обострения.

Выставлен на основании:

А)  анамнеза заболевания: Больным себя считает с 14 февраля, когда внезапно в 5 утра появились жалобы на сильные схваткообразные боли в области эпигастрия, громкое урчание в животе,  вздутие живота, водянистый стул желтоватого цвета до 5ти раз в сутки, слабость, сухой кашель, насморк, озноб, температура тела до 37,5. Объективно: в зеве гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации- живот болезненный в области эпигастрия.

Б) данных лабораторных методов исследования: общий анализ крови от 27.02.10: нейтрофильный лейкоцитоз, что говорит о воспалительном процессе.

Анализ кала на ротавирусный АГ :19.02.10 положительный

XI Дифференциальный диагностика ротовирусного гастроэнтерита:

Дифференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных (бактериологических, вирусологических и серологических) наблюдений. Большое значение приобретает правильная оценка эпидемиологической обстановки.

1. Для сальмонеллеза характерны одновременное заболевание лиц, употреблявших в пищу недоброкачественные продукты, типично острое начало, гипертермия, сильный озноб, рвота, боль в животе, профузный зловонный стул, сохраняющий каловый характер, нейтрофильный лейкоцитоз. Выделение возбудителя при бактериологическом исследовании крови, испражнений и рвотных масс решает вопрос о диагнозе.

Общими симптомами является наличие : острое начало, гипертермия, боль в области эпигастрия, жидкий стул, отмечается урчание в области слепой кишки. Симптомов колита нет. Стул зловонный, жидкий, водянистый обильный.

Различать ротавирусный гастроэнтерит и гастроинтестинальную форму сальмонеллёза помогает то, что для последней характерна выраженная лихорадочная реакция, лёйкоцитоз с нейтрофильным сгвигом влево. При сальмонеллезе отсутствуют изменения слизистой оболочки зева. Наиболее информативным является выделение сальмонелл(из остатков пищи, рвотных масс, испражнений, крови).

При сальмонеллёзе отсутствуют катаральные проявления. При сальмонеллезе рвота более частая, обильная и продолжается в течение первых 2-3 дней болезни, при ротавирусном гастроэнтерите- однократная, реже повторная, прекращается в первые сутки болезни.

2. Дизентерия, гастроинтестинальная форма. Эта клиническая форма чаще бывает обусловленной шигеллами Зонне, но возможна и при инфицировании другими видами шигелл.

Общим свойством этих болезней является сочетание лихорадки (иногда до 39 °С и выше), симптомов общей интоксикации и признаков поражения пищевари­тельного тракта в виде рвоты и поноса. Однако в выраженности и динамике этих признаков имеются некоторые отличия.

Более выраженная и длительная (до 3 -5 дней) лихорадка отмечается при ротавирусном гастроэнтерите, при дизентерии она сохраняется 1 -2 дня. Этому соответствует и длительность общей интоксикации. В отличие от ротавирусного гастроэнтерита для дизентерии не характерно развитие обезвоживания. Лишь иногда в условиях сухого жаркого климата у больных дизентерией мо­жет развиться дегидратация I—II степени.

Для дизентерии характерно вовлечение в про­цесс толстой кишки, в отличие от ротавирусного гастроинтерита (поражается  тонкая кишка). Изменения толстой кишки проявляются в спазме и болезненности толстой кишки, осо­бенно нисходящей и сигмовидной. Иногда отмечается примесь слизи и крови в испражнениях. При ректороманоскопии у больных дизентерией выявляются значительные (нередко геморрагические) изменения слизи­стой оболочки толстой кишки.

Диагноз дизентерии можно установить на основании клинико-эпидемиологических данных. Бактериологически (посев испражнений) удается его подтвердить лишь в 50-70 % случаев. Серологические реакции при дизенте­рии малоинформативны, а рекомендуемая иногда внутрикожная аллергиче­ская проба с дизентерином у взрослых людей не имеет диагностического значения.

Бактериальная дизентерия отличается острой болью в животе, частыми ложными позывами, слизисто-кровянистым стулом, выраженным сигмоидитом, лихорадочной реакцией, патологическими изменениями в дистальном отрезке толстой кишки по данным ректороманоскопии. Все эти признаки, а также результаты бактериологического исследования позволяют провести дифференциальную диагностику.

3. Дифференциальная диагностика ротавирусного гастроэнтерита и пищевых токсикоинфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, особенно сложна, если учесть недостаточную изученность клинической картины этих заболеваний. Большое диагностическое значение имеют положительные результаты вирусологических и иммунологических исследований, подтверждающие ротавирусную этиологию заболевания, а не обнаружение условно-патогенных бактерий в испражнениях больного. Лабораторная диагностика основывается на обнаружении вирусных частиц в фекалиях больных в острый период и специфических антител, появляющихся в сыворотке крови в процессе болезни. Ускоренные результаты дают методы электронной и иммуноэлектронной микроскопии, а также иммуно-сорбентные методы. Надежным серологическим подтверждением диагноза в ранние сроки  реконвалесценции  является   обнаружение Ig M.

Для пищевых токсикоинфекций характерен корот­кий инкубационный период —от 2 до 12—14 ч с момента употребления недоброкачественной пищи. В зависимости от преимущественного пораже­ния того или иного отдела желудочно-кишечного тракта пищевые токсико­инфекций могут протекать в виде острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Стул обычно сохраняет каловый характер и запах, не бывает очень обильным. Однако иногда он может стать водянистым, обильным и частым, потерять каловый характер. Больных беспокоит жажда, язык суховатый, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации безболезнен или умеренно болезнен, определяется урчание. Длительность болезни обычно 2—5 дней. В ряде случаев при выраженной интоксикации заболевание может протекать в форме острейшего гастроэнтери­та. Стул становится водянистым, обильным, частым, нередко развивается инфекционно-токсический, гиповолемический или смешанный шок.

Общие симптомы: острое начало, стул жидкий ,водянистый, не содержит слизи и крови.

Живот при пальпации безболезнен или умеренно болезнен, определяется урчание.

Отличается от ротавирусного гастроэнтерита: отсутствие гипертермии или её непродолжительность, непродолжительность самого заболевания.

4. Эщерихиоз. Заболевание протекает в виде острого гастроэнтерита с умеренно выраженными симптомами общей интоксикации и субфебрильной температурой тела. Рвота в первый день болезни, 1—2 раза, боли в эпигастрии выражены слабо. преобладает колитический синдром. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи, в отдельных случаях и крови. При ректороманоскопии изменения слизистой оболочки кишки выражены умеренно. Диагноз может быть подтвержден выделением из рвотных масс и испражнений энтеро-патогенных кишечных палочек. Может быть использован серологический метод, диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.

Общими симптомами являются жидкий стул, при пальпации болезненность живота, подъём температуры тела, слабость, недомогание.

Для эшерихиозов характерен короткий инкубационный период. Признаки интоксикации, особенно у взрослых, слабо выражены, общее состояние мало нарушено. Часто наблюдаются лихорадочная реакция, острая боль в животе, иногда слизисто-кровянистый стул, тенезмы, умеренный лейкоцитоз. Большое значение имеют результаты бактериологических исследований.

5. По некоторым клиническим признакам, массовости и быстроте распространения заболеваний ротавирусный гастроэнтерит может напоминать холеру.

Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем, спустя несколько часов,— понос. При холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита).

Во время эпидемической вспышки диагноз холеры может устанавливаться по клинико-эпидемиологическим данным. Однако первые случаи и спорадиче­ские заболевания холерой должны обязательно подтверждаться лабораторно. Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют методы иммунофлюоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом конт­расте, РНГА и классические методы выделения и идентификации холерных вибрионов.

Общие симптомы: острое развитие, урчание в животе. Испражнения водянистые, иногда мутновато-белесоватые, могут напоминать стул холерного больного (но при холере приобретает вид рисового отвара), ухудшение общего состояния.

Ротавирусная инфекция отличается более легким течением, наличием боли в животе, фарингита, умеренным нарушением водно-электролитного баланса, при холере  Важнейшее значение приобретают результаты бактериологического исследования, обнаружение холерных вибрионов.

6.Ротавирусный гастроэнтерит следует отличать от ряда заболеваний протозойной этиологии. Общие симптомы: начинается остро, с появления жидкого водянистого стула без примесей слизи и крови , имеет зеленоватый цвет, появляются боли в эпигастральной области, незначительно повышается температура тела, нарушений общего состояния (головные боли, раздражительность, недомогание, быстрая утомляемость).

Для балантидиаза, в противоположность ротавирусному гастроэнтериту, характерно длительное течение болезни, сопровождающееся лихорадкой, болезненностью и уплотнением сигмовидной кишки, очаговыми изменениями слизистой оболочки кишки, выявляемыми при ректороманоскопии, примесью слизи и крови к испражнениям, повышенной СОЭ. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с больными животными (свиньями).

XII Лечение ротавирусной инфекции.

Лечение больных ротавирусным гастроэнтеритом является ком­плексным и включает в себя следующие составные части. Первая — самая главная, состоит в восстановлении водно-солевого баланса. Для этого определяется степень дегидратации и, соответственно, проводятся мероприятия по восполнению потери юлы и солей. При дегидратации I степени (потеря жидкости до 3%) и 2 степени (потеря жидкости до 6%) регидратацию можно проводить с использованием глюкозо-солевых растворов орально (регилрон, оралит), но уже при дегидратации 3 степени (потеря жидкости до 9%) — обязательно полиионными растворами внутри­венно, струйно в течение одного часа. После ликвидации уже произошедших потерь приступают к систематической коррекции продолжающихся избыточных потерь волы и солей. Методика про­ведения первого и второго этапа ликвидации нарушений водно-солевого баланса, проводится в соответствии с принципами регидратационной терапии.

Вторая составная часть терапии направлена на восстановление функционального состояния кишечника.

С этой целью на время острого периода назначается диета 4-Б. Ограничивается количество сахара до 40 г в день. Исключается цельное молоко, овощи и фрукты. Показано применение полифер­ментных пищеварительных препаратов, а также адсорбирующих, вяжущих и спазмолитических препаратов. Назначение антибиоти­ков противопоказано.

С целью дезинтоксикации и стабилизации нормальных показа­телей кровообращения после проведения регидратационной терапии вводится гемодез, полиглюкин, реополиглюкин.

С профилактической целью выявленным лицам с экскрецией ротавирусов в фекалиях назначается комплексный иммуноглобулин новый препарат «КИП» — перорально по 2 флакона в сутки на I прием за 1,5—2часа до еды, в течении трех дней, или антиротави­русный иммуноглобулин — перорально по 2,0—3,0 мл I раз в сутки за 1,5—2 часа до еды, курс 5 дней (при отсутствии антиротавирусного иммуноглобулина допустим пероральный прием детьми нормально­го донорского иммуноглобулина человека 2,0—3,0 мл за час до приема пиши, курс 5 дней).

Кроме того, применение бактерийных препаратов (ациклат, аципол, бифидумбактерин) в течение 7—10 дней с суточным при­емом 10 лечебных доз взрослым (хроническим носителям ротавиру­сов, среди персонала Л ПУ) в период обострения у них основного заболевания.

Выписка больных проводится по клиническим показаниям: после стабильной в течение 2—3 суток нормализации стула и исчез­новении всех других клинических симптомов основного заболевания при отсутствии осложнений. Детям, посещающим дошкольные учреждения, работникам пищевых объектов и лицам к ним прирав­ненных, проводится однократное вирусологическое обследование по исчезновении клинических симптомов. Остальные контингента больных не подлежат обязательному лабораторному обследованию.

Противоэпидемические мероприятия направлены, в первую очередь, на выявление и обезвреживание источника инфекции. Выявление больных (подозрительных на заболевание) проводится врачами всех учреждений здравоохранения: во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медицинских осмотрах детей в детских учреждениях, стационарах и др. Выявленные больные изолируются и лечатся в стационаре или в домашних условиях. Лети в возрасте до года с выраженной симптоматикой ОКИ госпитализируются в пер­вую очередь. Рекомендуется раздельная госпитализации больных с подозрением на ротавирусный гастроэнтерит и ОКИ иной этиологии (отдельные палаты, боксы). Необходимо, по возможности, соблю­дать принцип «одномоментного» заполнения палат (боксов). Лети, посещающие детские учреждения, после выздоровления с отрица­тельными результатами лабораторного исследования допускаются в детские коллективы на основании справки врача-педиатра.

Реконвалесценты, продолжающие выделять ротавирус с фека­лиями, могут быть допущены в детские дошкольные учреждения при условии организации постоянного медицинского наблюдения за ними и повторного лабораторного обследования на 2—3 неделе от начала заболевания или выделения вируса.

Медицинское наблюдение за детьми, общавшимися с боль­ными, проводится в течение пяти дней со дня изоляции последнего заболевшего. При возникновении в детских учреждениях групповых заболеваний, проводятся карантинные мероприятия в течение пяти дней со дня изоляции последнего больного.

Эпидемиологическое обследование семейных очагов больных проводится при заболевании детей в возрасте до 2-х лет и взрослых из числа декретированных контингентов. В детское учреждение врач-эпидемиолог выходите обследованием при появлении повтор­ных случаев небактериального гастроэнтерита.

Работники пищевых предприятий, службы водоснабжения и лица к ним приравненные на время повторного лабораторного обследования и медицинского наблюдения трудоустраиваются в пределах данного объекта. Повторное лабораторное обследование лиц, экскретирующих ротавирусы (антиген) с фекалиями, проводит­ся по назначению врача-инфекциониста и врача-эпидемиолога с интервалом 5—7 дней, используя комплексное обследование.

Из мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи инфекции, рекомендуется регулярно проводить в очагах ротавирусной инфекции ультрафиолетовое облучение помещения.

При воздействии УФО ротавирусы инактивируются через 15 минут. Облучение воздуха необходимо проводить после уборки помещения, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля.

В специализированных отделениях больницы персоналу целе­сообразно носить респираторные маски.

Организация санитарно-противоэпидемических (профилакти­ческих) мероприятий, направленных на предупреждение ротавирусной инфекции, проводится в соответствии с действующими норма­тивными документами для инфекций с фекально-оральным меха­низмом распространения возбудителя. Специфическая профилакти­ка ротавирусной инфекции не проводится.

XIII Прогноз:

Для здоровья- относительно благоприятный, т.к. у пациента имеются хронические заболевания (ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почти вне обострения.). Необходимо постоянное наблюдение у кардиолога, уролога.

Для жизни- благоприятный при условии выполнения всех рекомендаций кардиолога, уролога.

Для труда- благоприятный. Рекомендуется не заниматься тяжелым физическим трудом.

XIVЭпикриз.

Больной,.,находился в 2 инфекционном отделении с 18.03.10 по 4.03.10 с диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит. Средняя степень тяжести. Выставлен на основании: А) анамнеза заболевания: Больным себя считает с 14 февраля, когда внезапно в 5 утра появились жалобы на сильные схваткообразные боли в области эпигастрия, громкое урчание в животе,  вздутие живота, водянистый стул желтоватого цвета до 5ти раз в сутки, слабость, сухой кашель, насморк, озноб, температура тела до 37,5. Объективно: в зеве гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации- живот болезненный в области эпигастрия. Б) ) данных лабораторных методов исследования: общий анализ крови от 27.02.10: нейтрофильный лейкоцитоз, что говорит о воспалительном процессе. Анализ кала на ротавирусный АГ :19.02.10 положительный.

Из эпидемиологического анамнеза: Больной с 4.02.10 лежал в кардиологическом отделении 1 ГКБ, где и началось данное заболевание. Со слов пациента, данных симптомов у окружающего персонала и больных, не было. Территорию больницы не покидал, родственники не навещали. Воду из-под крана в больнице не пил, перед едой руки мыл. Туалет находится  в удовлетворительном состоянии. Перед началом заболевания употреблял: картофель отварной, котлета, чай с сахаром.

Заключение: источник инфекции не выявлен, заражение произошло в стационаре (кардиологическое отделение 1 ГКБ, пал. №3 ). Предполагается фекально- оральный механизм передачи, путь инфекции не установлен.

Из анамнеза жизни: Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; около 6 лет страдает подагрой (принимает аллопуринол, 1таблетка-2 раза в день); 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет; в 1970 году- аппендэктомия; в 1989 году была удалена левая почка (сморщивание).

Было назначено лечение: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг, циклоферон  25мг. В течение 2х недель наблюдалась положительная динамика: боли в эпигастрии уменьшались,  вздутие и урчание живота прошло, стул стал кашицеобразным 1 раз в сутки, катаральные явления постепенно исчезли ( температура тела 37,1  сохранялась до 1.03.10).  При повторном исследовании кала на ротавирусный АГ (3.03.10) анализ был отрицательным. Температура тела 36,6, болей в эпигастрии нет, стул оформленный. 5 марта 2010 года пациент был выписан из стационара.

XV Рекомендации.

1. Необходимо соблюдать личную гигиену. (мыть руки после каждого посещения туалета, перед едой)
2. Использовать для питья только кипяченую воду
3. Рекомендуется влажная уборка жилых помещений, проветривание.

XVI Дневник курации.

3.03.10.

АД 150/90 мм рт ст

ЧСС 70/мин

ЧДД 20/мин

T тела 37,2

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Жалобы на кашицеобразный стул 1 раз в сутки, слабость.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Сон не нарушен, аппетит снижен.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые; тургор кожи сохранен, видимые слизистые бледно-розового цвета; видимых отеков нет.

Легкие: в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет

ЖКТ:  живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Сердце: тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона на аорте.

Назначения: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг- 1 раз в день, циклоферон  25мг- 2 раза в день;  кардиомагнил 75 мг на ночь, эналаприл 5 мг-2 раза в день

4.03.10

АД 150/90

ЧСС 75/мин

ЧДД 20/мин

Т тела 36,9

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Присутствуют жалобы на слабость, кашицеобразный стул 1 раз в сутки.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Сон не нарушен, аппетит снижен.

Объективно: без существенной динамики.

Назначения: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг- 1 раз в день, циклоферон  25мг- 2 раза в день;  кардиомагнил 75 мг на ночь, эналаприл 5 мг-2 раза в день

5.03.10

АД 150/90

ЧСС 70/мин

ЧДД 20/мин

Т тела 36,6

Состояние удовлетворительное. Положение активное.

Жалоб не предъявляет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Сон не нарушен, аппетит в норме.

Объективно: без существенной динамики.

Пациент готовится к выписке.

XVII Список литературы

1. Лекционный материал
2. Е.П.Шувалова, Инфекционные болезни, 1995г
3. Юшук Н. Д., Царегородцев А. Д.. Лекции по инфекционным болезням. М., 1996.
4. Руководство по инфекционным болезням под редакцией Покровского В.И., Москва, Медицина,1992г.
5. Зубик Г.М. «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней». Москва, Медицина, 1991г.
6. Справочник по дифференциальной  диагностике инфекционных болезней.А.Ф.Фролова.
7. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ротавирусного гастроэнтерита. Методические указания №1. Н. А. Малышев, Е. П. Селькова, Москва, 2001 г.