Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы

Главная » Истории болезни по стоматологии » Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы
Истории болезни по стоматологии Комментариев нет

Расскажите о нас!

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество             Осипова Галина Васильевна

Нацианальность                                    Русская

Пол                                                               женский

Возраст                                                        57

Профессия, место работы                         пенсионерка

Адрес:                                                           Смоленская область Ярцевский          р-н.   д. Капырюшино

Дата поступления в стационар                17.03.2004

Диагноз направившего учреждения: Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы.

Диагноз при поступлении:                       Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы

Клинический  диагноз:

Оновной:          Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы

Осложнения :              нет

Сопутствующий:  Хронический пиелонефрит. Остехондроз шейного отдела позвоночника.

ЖАЛОБЫ

—    На боли в поднижнечелюстной области справа

  • Болезеннная припухлость справа в поднижнечелюстной области
  • Боли усиливаются при приеме пищи
  • t-5 град.

ANAMESIS MORBI.

Впервые  симптомы появились летом 2000 г. ,проводилась  антибактериалная терапия, признаки заболевания постепенно исчезли.

За три дня до госпитолизации появились болезненые ощущения при приеме пищи, затем стала появляться припухлость вподнижнечелюстной области справа. Со слов пациентки, за неделю до за болевания перенесла вирусный ринит.  Боли постепенно усиливаплись и пациентка обратилась за помощью по месту жительства, и была направлена в ОЧЛХ СОКБ.

ANAMNESIS VITE.

Больная в детстве росла и развивалась соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жила вместе с родителями в благоустроенной квартире. Перенесла ветряную оспу, корь. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Половое созревание наступило вовремя. Получила высшее  образование. В данный момент проживает в собственном доме, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечена. Наследственность не отягощена. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Пациентка перенесла операцию по поводу внематочной беремености, а так же по поводу варикозного расширения вен,три года назад перенесла острый пиелонефрит , в данный момент страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Имет  двух детей.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит , алкоголь не употребляет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens communis.

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Пульс 82 в минуту

Частота дыхательных движений 19 в мин

Рост 155 см

Вес 75 кг

Тип телосложения нормостенический

Температура тела    36,6°С

Кожа

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Подкожно-жировой слой

Умеренно выражен, складка кожи на уровне пупка толщиной 3 см.

Мышечная система

Мускулатура  развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки:

—    Форма цилиндрическая

  • обе половины грудной клетки симметричны
  • эпигастральный угол 900
  • ход ребер косой
  • межреберные промежутки нормальной ширины
  • над- и подключичные ямки слабо выражены
  • движения грудной клетки при дыхании равномерные

позвоночник ровный

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм: сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

 

Пальпация грудной клетки

При пальпации болевые точки не определяются.

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках

Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки  сохранена.

Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)

Высота стоянияверхушек легких Справа Слева
Спереди 4 см 4 см
Сзади На уровне 7 шейного позвонка
Поля Кренига 3 см 3 см
Нижние границы
  Справа Слева
Окологрудинная линия IV ребро
Среднеключичная линия V ребро
Передняя подмышечная линия VI ребро VI ребро
Средняя подмышечная линия VI ребро VI ребро
Задняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Лопаточная линия VII ребро  VII ребро
Околопозвоночная линия IX ребро IX ребро

Подвижность нижнего легочного края

По средней подмышечной линии:

  • вдох 3 см
  • выдох 2 см
  • экскурсия 5 см

 

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, разлитой, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Перкуссия сердца

Границы Относительной тупости Абсолютной тупости

Левая

По переднеподмышечной линии в  V межреберье По срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины

 

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца аортальная

Высота стояния правого атриовазального угла: нижний край третьего реберного хряща справа.

Размеры сердца

фактические должные
Длинник 13см 14 см
Поперечник 11 см 13 см

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ритмичные

  • I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
  • II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы, акцент II тона на аорте.

Побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 150/100мм рт. ст.

На левой руке 155/100 мм рт. ст..

Артериальный пульс на лучевых артериях

Отмечены следующие свойства пульса:

  1. на обеих руках симметричный, ритмичный
  2. частота 82 уд. в мин
  3. пульс умеренного напряжения
  4. пульс нормальной величины
  5. форма пульсовой волны правильная
  6. сосудистая стенка эластична
  7. дефицита пульса нет

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых  выпячиваний и послеоперационных рубцов  нет, окружность в ортостатическом положении 83 см, в клиностатическом 80 см. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют.

Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют

Глубокая пальпация:

А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются

Г) Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка — диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

 

Исследование желудка

Перкуссия: граница нижнего края желудка находится на 3 см выше пупка.

Аускультация: граница нижнего края желудка соответствует таковой при перкуссии. Шум плеска не определяется.

Пальпация стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

 

Поджелудочная железа: не пальпируется

 

Исследование печени

При перкуссии

Верхняя граница:

  • относительной тупости
  • абсолютной тупости
  • Верхний край VI ребра
  • VI межреберье
Нижняя граница:

  • по срединно-ключичной линии справа
  • по срединной линии
  • Ниже края реберной дуги на 3 см
  • На границе средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая граница:
  • Выходит за пределы левой парастернальной линии на 1 см

 

Размеры печени по Курлову:

Размер См
По срединно-ключичной линии от верхней границы абсолютной тупости печени до нижней границы 10
От основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 8
От основания мечевидного отростка до левой границы 7

Пальпация печени:

Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная

 

Исследование селезенки

Проведена перкуссия:

Верхняя граница Верхний край  VIII ребра
Нижняя граница Уровень  XI межреберья
Передний нижний полюс Выходит за пределы linea costoarticularis  на 3 см
Задний верхний полюс По лопаточной линии

Поперечник 7 см, длинник 13 см.

Пальпация селезенки:   не пальпируется

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Исследование почек

При пальпации болезненные. Симптом  Пастернацкого с обеих сторон положительный.

Исследование мочевого пузыря

При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует норме, сон хороший; настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.

Status localis.

Асиметри лица за счет увеличения поднижнечелюстной слюнной железы справа. Пальпаторно размер поднижнечелюстной слюнной железы приблизително равен 3*4 см.железа плотная ,подвижная, болезненная не спаяна сокружающими тканями. Кожа над ней в цвете не изменена. При массировании из выводных протоков выделяется слизисто-гнойное отделяемое. Заушные, подчелюстные, шейные лимфоузлы не пальпируются. Губы симметричные, розового цвета, влажные, без трещин, рубцов и изъязвлений.

Слизистые оболочки полости рта. Слизистая оболочка других областей влажная, розовая, без изменений.

Десны  Розового цвета, не разрыхлены, изъязвления, выделения отсутствуют.

Слюнные железы, около ушные и подязычные, не увеличены, безболезненны, функция сохранена, слюна смешанная (серозно-слизистая).

Зубы   Зубная формула:

 0   7   6   5   к   и   к    1  1   2   3   к   5   6   0   и
 8   7   6   5   4   3   2    1  1   2   3   4   5   6   7   8
 к  и    и   к   4   3   2    1  1   2   3   4   5   к    7  0

Прикус нормальный.

Шея:

без видимой деформации, пульсация сонной артерии не определяется, набухания и пульсации наружных яремных вен отсутствует. Щитовидная железа без видимых изменений при пальпации, перешеек безболезненный, шириной 0.7 см. с гладкой и эластичной поверхностью, доли не пальпируются.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

показатель
Hb г/л
Эритр 1012 л Цветной показатель Лейкоциты 109 л СОЭ мм/ч Лейкоцитарная формула
результат 161 5,2 0,9 8.0 15 П С Э Л М
3 74 2 19 5

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
Биллирубин общий мкмоль/л 13,3
Биллирубин прямой мкмоль/л Отр
Общий белок г/л 68,6
Глюкоза ммоль/л 7,2
АСАТ 14,3
АЛАТ 25,7
Мочевина ммоль/л 4,6
Креатинин ммоль/л 81,4

 

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Цвет С-ж
Прозрачность низкая
Уд. вес 1012
Белок 0,56 г/л
Сахар Отр.
Лейкоциты 5-6 в поле зрения
Эпителиальные клетки В незначительном количестве

 

Исследование крови по Вассерману: результат отрицательный

Рентгенограмма головы в боковой проекции

В ангулярной части железы видны две тени конкрементов,

Размером     1)4*7 мм   2)4*8 мм.

Клинический диагноз и его обоснование.

А) Основное заболевание: Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы

Б) Осложнения основного процесса:  нет

В) Сопутствующие заболевания: Хронический двусторонний пиелонефрит. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Данный диагноз поставлен на основании:

Субъективных данных: жалоб больного на боль и припухлость мягких тканей в поднижнечелюстной области справа, усиление болей во время еды.

Объективных данных:  В результате осмотра челюстно-лицевой области выявлены выраженная асимметрия лица за счет, увеличения поднижнечелюстной слюнной железы справа. Пальпаторно размер поднижнечелюстной слюнной железы приблизително равен 3*4 см.железа плотная ,подвижная, болезненная не спаяна сокружающими тканями. Кожа над ней в цвете не изменена. При массировании из выводных протоков выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

Данных параклинических исследований : В ангулярной части железы видны две тени конкрементов,

Размером     1)4*7 мм   2)4*8 мм.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛНЫЙ ДИАГНОЗ.

Острый калкулезный силоаденит следует дифференцировать со седующими заболеваниями: флегмона дна полости рта и с острым гнойным лимфаденитом.

Острый гнойный лимфаденит характеризуется появлением значительной боли в пораженном месте. Кожа над пораженным лимфатическим узлом гиперимирована ,отечна, постепенно спаевается с ним. Общее самочуствие значительно ухудшается, повышается температура тела до 38,0 39,0 град., в крови значителный лейкоцитоз. У пациентов в течении 1-2 недель происходит абсцедирование, сопровождающееся отчетливыми общими и местными явлениями.

При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывание рта, затрудненное дыхание и речь. Лицо одутловатое, определяется плотный. Разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подбородочных треугольниках. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают , иногда выше коронок зубов.

Этиология и патогенез сиаладенита.

Причины образования камней до конца не выявлены. Известны лишь отдельные звенья этого сложного процесса: нарушение минерального, главным образом кальциевого, обмена, гипо- и авитаминоз А и др., а также нарушения секреторной жункции и хроническое воспаление слюнной железы. В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной железе и в поднежнечелюстном протоке. Форма камней может быть различной. Камни, располагающиеся в области железы, округлые, нередко имеют неровную поверхность; конкременты в протоке слюнной железы в большинстве случаев продолговатые.

План лечения

  1. Стол №15
  2. ОАК, ОАМ, RW, температурная кривая, рентген поднижнечелюстной области.
  3. Антибактериальная терапия

Ход операции (19.03.2004)

Премедикация: Sol. Analgini 50% 2,0 ml

Sol. Promidoli 1% 2,0 ml

Sol. Atropini sulf. 0,1% 1,0 ml

Под местной и инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 0,5% 8,0 ml. Произведем линейный разрез над инфильтратом, тупым путем пройдено вглубь инфильтрата. Удалено несколько мелких конкрементов, получен гной. Рана промыта раствором фуроцилина, усттановлен перчаточный дренаж.

Прогноз

Прогноз для здоровья, жизни и труда благоприятный, т.к. в условиях стационара было проведено адекватное лечение для данной патологии.

Дневник.

Дата Состояние больного назначения
18.03 Жалобы на наличие припухлости впод нижнечелюстной области,болезненость, усиливающаяся при приеме пищи. Обшее состояние удовлетворительное, физиологические оправления в норме.АД 150/100 мм.рт ст ЧДД 18 в мин ЧСС 86  в мин. Больная обследована для оперативного вмешательства С 11.09-Пенициллин 500000 ЕДв/м  6 раз в день 
19.03 Жалобы на наличие припухлости впод нижнечелюстной области,болезненость, усиливающаяся при приеме пищи. Обшее состояние удовлетворительное, физиологические оправления в норме.АД 150/100 мм.рт ст ЧДД 18 в мин ЧСС 86  в мин. Пенициллин 500000 ЕДв/м  6 раз в деньоперация
20.03 Общее состояние больного удовлетворительное. Физиологические отправления, аппетит, сон в норме. Рана чистая по дренажу немного серозно-гнойного отделяемого. АД 150/80 мм. рт. ст., ЧДД 19/мин, пульс 90/минТемпература 36,9°С Назначения те же

 

ЭПИКРИЗ

Пациентка Осипова Галина Васильвна поступила в ОЧЛХ СОКБ 17.03.20004 г. с диагнозом острый силаденит правой поднижнечелюстной слюнной железы. На момент госпитализации больная предъявляла жалобы на : боли в поднижнечелюстной области справа,болезеннная припухлость справа в поднижнечелюстной области ,боли усиливаются при приеме пищи, t -37.5 град.

Из диагностических мероприятий было сделано: ОАК, ОАМ, рентген правой поднижнечелюстной области. 19.03.2004 под местной и инфильтрационной анестезией была проведена операция, в ходе которой было удалено несколько мелких конкрементов, рана промыта раствором фурацилина и проставлен перчаточный дренаж.

Состояние пациентки к моменту окончания курации значительно улучшилось, рана умеренно болезненная,чистая со скудным серезным отделяемым по дренажу.

 Список литературы.

  1. Бажанов Н. Н. Стоматология. М. – Медицина, 1990
  1. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. М. – Медицина, 1990
  1. Лекции по стоматологии.

Расскажите о нас!

Оставьте комментарий