ЧМТ, ЧЛТ, тройной перелом нижней челюсти тела справа, суставных отростков справа и слева

Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество             Кострицин Валерий Ефимович

Пол                                                  мужской

Возраст                                           42 года

Семейное положение:                     Холост

Профессия, место работы               МЖД,ст.Гнездово, составитель поездов

Адрес:                                              Смоленск ул.Велижская 6

Дата поступления в стационар       18.03.04. 12:40

Диагноз направившего учереждения:    Перелом нижней челюсти

Диагноз при поступлении:              ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

Б) Осложнения основного процесса: нет

В) Сопутствующие заболевания: нет

ЖАЛОБЫ

— Боль:

• Локализуется в области угла нижней челюсти слева, разлитая
• не иррадиирует
• Боль невысокой интенсивности
• Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании – боль резкая, острая.

— Припухлость в области щеки слева, появившуюся после удара по нижней челюсти

— Невозможность полноценного акта жевания, глотания; нарушения речи

 АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной получил травму 9 сентября вечером, когда больной в состоянии алкогольного опьянения получил удар по нижней челюсти во время драки. Подробно обстоятельства травмы больной не помнит. Сознание не терял. В тот день за медицинской помощью не обращался. Но боли в области угла нижней челюсти и нарастающий отек вынудили больного обратиться в 3-ю городскую больницу 12 сентября, больной был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии 3-ей городской больницы г. Томска.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больно в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Перенес ветряную оспу, корь, пневмонию. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Половое созревание наступило вовремя (13-14 лет). Получил среднее образование. В данный момент проживает в собственном доме, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Отец и мать живы, отец перенес инфаркт миокарда, мать здорова. Сестер и братьев нет

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курение (1 пачка в день), частое употребление алкоголя

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens communis.

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Выражение лица осмысленное

Пульс 82 в минуту

Частота дыхательных движений 19 в мин

Рост 170 см

Вес 66 кг

Тип телосложения нормостенический

Температура тела   36,6°С

Кожа

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Волосяной покров:

На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.

Подкожно-жировой слой

Умеренно выражен, складка кожи на уровне пупка толщиной 1,5 см.

Мышечная система

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.

Кости

При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки:

—   Форма цилиндрическая

• обе половины грудной клетки симметричны
• эпигастральный угол 90⁰
• ход ребер косой
• межреберные промежутки нормальной ширины
• над- и подключичные ямки слабо выражены
• движения грудной клетки при дыхании равномерные

позвоночник ровный

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм: сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

Пальпация грудной клетки

При пальпации болевые точки не определяются.

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках

Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.

Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)

Подвижность нижнего легочного края

По средней подмышечной линии:

• вдох 3 см
• выдох 2 см
• экскурсия 5 см

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, разлитой, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Перкуссия сердца

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца аортальная

Высота стояния правого атриовазального угла: нижний край третьего реберного хряща справа.

Размеры сердца

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ритмичные

• I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
• II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы, акцент II тона на аорте.

Побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 120/70 мм рт. ст.

На левой руке 120/70 мм рт. ст.

Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

Отмечены следующие свойства пульса:

1. на обеих руках симметричный, ритмичный
2. частота 82 уд. в мин
3. пульс умеренного напряжения
4. пульс нормальной величины
5. форма пульсовой волны правильная
6. сосудистая стенка эластична
7. дефицита пульса нет

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет, окружность в ортостатическом положении 83 см, в клиностатическом 80 см. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют.

Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют

Глубокая пальпация:

А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются

Г) Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка — диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

Исследование желудка

Перкуссия: граница нижнего края желудка находится на 3 см выше пупка.

Аускультация: граница нижнего края желудка соответствует таковой при перкуссии. Шум плеска не определяется.

Пальпация стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Исследование печени

При перкуссии

Размеры печени по Курлову:

Пальпация печени:

Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная

Исследование селезенки

Проведена перкуссия:

Поперечник 7 см, длинник 13 см.

Пальпация селезенки:  не пальпируется

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Исследование почек

При пальпации болезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный.

Исследование мочевого пузыря

При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча имеет темный цвет

Половые органы: по мужскому типу

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует норме, сон хороший; настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.

Status localis.

Объективное исследование челюстно-лицевой области и шеи.

Наружный осмотр Лоб средней высоты, лобные бугры выражены слабо. Глазные щели неодинаковой величины: правая немного больше левой из-за отека мягких тканей левой половины лица. глазные яблоки подвижны, экзо- и эндофтальм отсутствует. Кожа век бледно розового цвета, без отечности и ксантом. Величина носа пропорциональна размерам лица, спинка носа без искривлений и вмятин, окраска кончика бледно розовая, без высыпаний, носогубные складки несимметричны, левая носогубная складка сглажена в результате отека мягких тканей.

Резко выраженная асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой щечной, подчелюстной и околоушно-жевательной областей. Рот открывается в полном объеме. Зубы смыкаются по прикусу. Область височно-нижнечелюстного сустава справа болезненна.

Пальпация

Заушные, подчелюстные, шейные лимфоузлы не пальпируются. Определяются следующие патологические симптомы:

1. Симптом «ступеньки» — слева на уровне угла нижней челюсти
2. Симптом отраженной боли – при постукивании по подбородку боль отдает в область угла нижней челюсти слева.

Губы симметричные, розового цвета, влажные, без трещин, рубцов и изъязвлений.

Слизистые оболочки полости рта     Слизистая десен и щеки слева на уровне 678 и в ретромолярной области отечна, гиперемирована. Слизистая оболочка других областей влажная, розовая, без изменений.

Десны Розового цвета, болезненны в ретромоярной области слева, не разрыхлены, изъязвления, выделения отсутствуют.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, функция сохранена, слюна смешанная (серозно-слизистая).

Зубы   Зубная формула:

Прикус нормальный.

Шея:

без видимой деформации, пульсация сонной артерии не определяется, набухания и пульсации наружных яремных вен отсутствует. Щитовидная железа без видимых изменений при пальпации, перешеек безболезненный, шириной 0.7 см. с гладкой и эластичной поверхностью, доли не пальпируются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании анамнеза, данных объективного обследования был сформулирован предварительный диагноз «Двусторонний перелом нижней челюсти в области суставного отростка справа и 8»

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Исследование крови по Вассерману: результат отрицательный

Рентгенограмма головы в боковой проекции

Определен свежий поперечный перелом нижней челюсти в области угла слева. Ход линии перелома снизу вверх сзади наперед до корня. Расстояние между отломками от 3-4мм. Имеется вторая фрактура в области суставного отростка справа, смещение периферического отломка медиально.

Дифференциальный диагноз.

Травматический перелом нижней челюсти следует дифференцировать с патологическим переломом челюсти (при опухолях, кистах и других патологических процессах нижней челюсти), с ушибом и вывихом нижней челюсти.

Общие признаки травматического и патологического переломов: нарушение целостности кости нижней челюсти, боль в области перелома, а также при глотании, жевании, речи; симптомы «ступеньки», отраженных болей, симптом осевых нагрузок положительны. На рентгенограмме видна линия перелома. Наблюдается отечность слизистой оболочки и мягких тканей в области перелома, что ведет к асимметрии лица. Но в данном клиническом случае из анамнеза заболевания узнаем, что перелом был получен в результате сильного удара по нижней челюсти, а не в результате привычной нагрузки, как это случается при патологическом переломе. В то же время на рентгенограмме в области фрактуры не обнаружено патологического процесса, который мог бы привести к атрофии и истончению костного вещества нижней челюсти (кисты различной природы, доброкачественные и злокачественные новообразования, остеопороз, остеомиелит и др.). Таким образом, данные анамнеза и параклинических исследований позволяют исключить патологический перелом нижней челюсти.

Общие признаки травматического перелома и ушиба нижней челюсти: отек мягких тканей, болезненность при глотании, жевании, иногда при попытке разговора. Можно выявить отек и гиперемию слизистых в области ушиба. Но в данном случае имеется симптом «ступеньки», симптом осевых нагрузок, симптом отраженных болей, кроме того на рентгенограмме видна линия перелома. Это позволяет исключить изолированный ушиб мягких тканей и нижней челюсти.

Общие признаки одностороннего перелома и одностороннего вывиха нижней челюсти: болезненность при глотании, речи, невозможность пережевывать пищу; нарушения прикуса. При одностороннем вывихе, как и при одностороннем переломе, челюсть за счет тяги мышц смещается в здоровую сторону. В данном клиническом случае отсутствуют следующие обязательные признаки вывиха: на больной стороне не пальпируется вывихнутая головка мыщелкового отростка, болезненность ощущается не в височно-нижнечелюстном суставе, а в области угла нижней челюсти. На рентгенограмме — височно-нижнечелюстные суставы не изменены, имеется фрактура слева в области угла нижней челюсти. Это позволяет исключить вывих нижней челюсти.

Клинический диагноз и его обоснование.

А) Основное заболевание: Двусторонний перелом нижней челюсти слева в области 8 и суставного отростка справа

Б) Осложнения основного процесса: нет

В) Сопутствующие заболевания: Нефротический синдром неясного генеза, хронический обструктивный бронхит

Данный диагноз поставлен на основании:

1. Субъективных данных: жалоб больного на боль в области угла нижней челюсти слева, обостряющуюся при попытке жевания, глотания, речи; на припухлость мягких тканей в щечной, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей. На основании анамнеза заболевания – травма произошла в результате сильного удара ногой по нижней челюсти слева, после которого начал развиваться отек и появилась болезненность.
2. Объективных данных: В результате осмотра челюстно-лицевой области выявлены выраженная асимметрия лица за счет посттравматического отека слева, носогубная складка слева сглажена. Выявляются симптомы отраженных болей, «ступеньки», осевых нагрузок. Слизистая десен и щеки слева на уровне 678 и в ретромолярной области отечна, гиперемирована.
3. Данных параклинических исследований: На рентгенограмме головы в боковой проекции определен свежий поперечный перелом нижней челюсти в области угла слева. Ход линии перелома снизу вверх сзади наперед до корня. Расстояние между отломками от 3-4мм. Имеется вторая фрактура в области суставного отростка справа, смещение периферического отломка медиально.

Этиология и патогенез переломов нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто среди переломов костей лица. По статистике частота встречаемости переломов нижней челюсти – 1 на 10 000 населения в год. Это обусловлено следующими причинами: выступающее положение нижней челюсти, дугообразная форма, предполагающая наличие слабых мест кости. К слабым местам нижней челюсти относят среднюю линию, уровень подбородочного отверстия, угол нижней челюсти, шейку мыщелкового отростка. Наиболее частые причины перелома нижней челюсти таковы (по частоте встречаемости): 1) Бытовая травма 2) Автодорожные происшествия 3) Промышленная травма 4) Спортивная травма (чаще в игровых видах спорта) 5) Прочие виды травм

Возрастная категория больных с такими переломами – от 12 до 50 лет, чаще они встречаются у женщин. Классификация переломов нижней челюсти по Малышеву:

А. По характеру повреждения:

1. Изолированные (затронута только нижняя челюсть)
2. Сочетанные (перелом сочетается с черепно-мозговой травмой, повреждениями мягких тканей, переломами других костей тела)

Б. По количеству переломов

1. Одиночные     2. Двойные (двусторонние)     3. Множественные

В. По механизму травмы:

1. Прямые переломы (в месте приложения силы)   «. Отраженные переломы.

Перлом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже – сжатия и сдвига, крайне редко – отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область подбородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, то есть наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней челюсти.

Механизм сдвига. Этот механизм может быть прослежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воздействию силы, смещается по отношению к соседнему, имеющему точку опоры. Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых коренных зубов на нижней челюсти или их антагонистов на стороне повреждения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюсти или если в момент нанесения травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот.

Механизм сжатия. Если две силы действуют навстречу друг другу и приложены к широкой площади, костная ткань подвергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на широком основании в области нижнего края угла нижней челюсти фиксированная в суставной впадине ветвь нижней челюсти подвергается сжатию. При этом происходит перелом костных балочек, нарушение структуры кости.

Механизм отрыва. Им можно объяснить перелом венечного отростка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжаты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение встречается крайне редко.

Клиническое заключение.

Выделяют ортопедические и оперативные методы иммобилизации при переломах нижней челюсти. Ортопедическое лечение состоит в наложении назубных проволочных шин.

При небольшом и легко устранимом смещении отломков (например, при переломе нижней челюсти вблизи средней линии) применяют одночелюстную шину-скобу. Это проволока длиной 12-15 см, загнутая по форме скуловой дуги. Она проходит на уровне шеек зубов, концы ее загибаются за последний зуб, охватывая его в форме крючка. Лигатурной проволокой шина привязывается к зубам.

При отсутствии зубов в области линии перелома, если она проходит в подбородочной области из-за тяги жевательных мышц происходит расхождение отломков в нижней части перелома. Чтобы придать большую прочность шине и обеспечить стабильность положению отломков, применяют шину с распорочным (П-образным) изгибом.

При переломах ветви и шейки суставного отростка применяют шину с наклонной или опорной плоскостью. Петли плоскости делаются на стороне, противоположной перелому, и ложатся на наружную поверхность верхних зубов, предотвращая смещение в боковой плоскости.

В большинстве случаев при лечении переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда применяют двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой (шины Тигерштедта). Шины накладываются на верхнюю и нижнюю челюсти, на каждой делается 5-6 крючков. После фиксации шин между петлями натягиваются резиновые кольца, которые обеспечивают неподвижность нижней челюсти и при необходимости эластическое вытяжение костного фрагмента.

Оперативная иммобилизация используется в случаях осложненных, открытых и многооскольчатых переломов и заключается в укреплении отломков внеротовыми (например, аппарат Рудько), накостными и внутрикостными средствами (накостные пластинки и рамки, внутрикостные стержни и винты, скобы из никелида титана – металла с памятью формы)

В данном клиническом случае, как видно из списка приведенных методов лечения, обосновано применение шины Тигерштедта. Кроме того, так как существует опасность воспалительных осложнений, назначена антибактериальная терапия. Для уменьшения болевого синдрома назначена литическая смесь. Так как питание больного после наложения шины Тигерштедта ограничивается только жидкой пищей, в его меню должны входить высококалорийные продукты – сметана, каши и т. д.

План лечения

1. Стол челюстной, режим стационарный
2. ОАК, ОАМ, RW, температурная кривая
3. Шинирование, межчелюстная фиксация
4. Антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия.

Ход операции (11 сентября 2002 года)

Под торусальной анестезией раствором новокаина 2% — 4 мл проведена ручная репозиция отломков. На верхнюю и нижнюю челюсти наложены шины с зацепными петлями, фиксированы к зубам. Межчелюстная эластическая тяга накладывается таким образом, чтобы отломки фиксировались в естественном положении. После этого проверялось, нарушен ли прикус. Прикус не нарушен.

Дневник.

Список литературы.

1. Бажанов Н. Н. Стоматология. М. – Медицина, 1990

2. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. М. – Медицина, 1990

3. Александров Н. М. Травмы челюстно-лицевой области. М. – Медицина, 1986

4.Кабаков Б. Д. Переломы челюстей. М. –Медицина, 1981.

5.Тазин И. Д., Панов Л. А. Методика обследования стоматологическго больного. Томск – СГМУ, 1998.