Паспортная часть.
ФИО: Кравченков Алексей Евгеньевич
Возраст: 70 лет
Место жительства: ул. Попова 54-74
Место работы: пенсионер
Клинический диагноз:
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация
Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия.
Операция 16.03.05г. — одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.
Дата начала курации: 17.03.05 г
Дата окончания курации: 22.03.05 г.
Расспрос (Interrogatio)
Жалобы
Пациент жалуется на учащенное мочеиспускание, в т.ч. ночью до 5 раз, которое бывает затруднено, особенно с утра. Мочеиспускание небольшими порциями, болезненно. Время мочеиспускания увеличено. Также пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает около 3-х лет. Заболевание развивалось постепенно, симптомы нарастали. Лечился амбулаторно, но без существенного результата. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье рабочих. Родители были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности слесарь, на заводе «Искра». В течении 5 лет на пенсии. Наследственность отягощена по ИБС, гипертонической болезни.
2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет
3) Перенесенные заболевания, операции травмы. Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически (1-2 раза в год) болеет ОРВИ. Травм не отмечает. В 1982 году прооперирован по поводу рака желудка T2N0M0, произведена резекция желудка. В течении 15 лет страдает гипертонической болезнью. СТ, БТ, ББ, tbc, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. В анамнезе аллергические реакции на новокаин, йод.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности относительно благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 0,5 года за пределы области не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был, парентеральные вмешательства не проводились.
7) Страховой анамнез. Пенсионер
Status praesens
- Общий осмотр (ectoscopia)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.
Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
На педикулёз осмотрен – отр.
Антропометрическое исследование. Рост 168 см, масса 70 кг. Температура 36,7 ОС.
- Исследование по системам
Дыхательная система
а) частный осмотр (inspectio).
Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.
Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 94 см, дыхательная экскурсия – 6 см.
б) пальпация (palpatio)
Грудная клетка безболезненная, ригидная.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка CVII. Ширина полей Кренига справа и слева по 5 см.
Нижние границы легких:
| Правое | Левое | |
| Lin. parasternalis | нижний край 5 ребра | определение границ |
| Lin. mediaclavicularis | нижний край 6 ребра | не проводилось |
| Lin. axilaris anterior | нижний край 7 ребра | нижний край 7 ребра |
| Lin. axilaris media | нижний край 8 ребра | нижний край 8 ребра |
| Lin. axilaris posterior | нижний край 9 ребра | нижний край 9 ребра |
| Lin. scapularis | нижний край 10 ребра | нижний край 10 ребра |
| Lin. paravertebralis | на уровне остистого отростка ThXI | на уровне остистого отростка ThXI |
г) аускультация (auscultatio)
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
а) частный осмотр (inspectio)
Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.
б) пальпация (palpatio)
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 68 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка уплотнена.
в) перкуссия (percussio)
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | по нижнему краю 3 ребра |
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3,5 см, левый – 9 см, поперечник – 12,5 см; md/ms – 1/2,5
г) аускультация (auscultatio)
Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 150/90, пульс 60.
Пищеварительная система
а) частный осмотр (inspectio)
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Миндалины выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.
Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Имеется рубец после верхне-срединной лапаротомии.
б) пальпация (palpatio)
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки снижен, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой пальпации органы брюшной полости обычной локализации и характеристик, большая кривизна пальпаторно не определяется, патологические образования не пальпируются.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпаничекий звук разной высоты. Размеры печени по Курлову: 10(0)х9х8 см, размеры селезенки: 6(0)*4 см.
г) аускультация (auscultatio)
Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Синдром Пастернацкого не выявляется.
Эндокринная система
Развитие пропорциональное, гармоничное. Щитовидная железа не увеличена, признаков гипер- и гипотиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Психоневрологический статус.
Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Настроение стабильное, общителен. Сознание ясное. Выраженных расстройств внимания, памяти, когнитивной сферы, психопродуктивной симптоматики не выявлено.
Зрачки D=S, реакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объёме. Чувствительность в области лица не нарушена. Мимика в полном объёме. Язык по средней линии. Глотание не нарушено. Голос звонкий.
Выраженных расстройств чувствительности нет. Мышечная сила достаточная, тонус сохранён. Рефлексы D=S, живые. Патологические рефлексы не обнаруживаются.
Status localis.
Per rectum. Предстательная железа плотно-эластической консистенции, увеличена в 2-2,5 раза, безболезненная. Контуры неровные. Слизистая смещается.
Предварительный диагноз: доброкачественная гиперплазия
предстательной железы, ХЗМ
Сопутствующее: гипертоническая болезнь
Данные дополнительных методов обследования:
1) ОАК от 15.03.2005 г.
| Показатели | 26.01 | Норма |
| Эритроциты (*1012/л) | 4,3 | 4-5,1 |
| Гемоглобин (г/л) | 140 | 130-160 |
| Цветной показатель | 0,97 | 0,86-1,05 |
| Лейкоциты (*109/л) | 5,6 | 4,0-8,8 |
| СОЭ (мм/ч) | 5 | 1-10 |
| Лейкоцитарная формула (в %) | ||
| Эозинофилы | 1 | 0-5 |
| Базофилы | — | 0-1 |
| Палочкоядерные | 1 | 1-6 |
| Сегментоядерные | 62 | 45-70 |
| Лимфоциты | 29 | 18-40 |
| Моноциты | 7 | 2-9 |
Заключение: в пределах нормы
- ОАМ
| Показатели | 15.03 | Норма |
| Цвет | с/ж | с/ж |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Удельный вес (г/л) | 1017 | 1008-1026 |
| Белок (г/л) | 0,033 | <=0,033 |
| рН | нейтральная | 4,5-8,0 |
| Желчные пигменты | — | — |
| Уробилин | — | — |
| Эпителиальные клетки | 0-1 | 0-1 |
| Лейкоциты | 2-3 | 0-3 |
| Эритроциты | ед. в п./зр. | 0-1 |
| Соли | — |
Заключение: в пределах нормы
- БХ крови
| Показатель | 15.03 | норма | Ед. измерения |
| Общий билирубин | 13 | 8-20,5 | мкМ/л |
| Общий белок | 75 | 60-85 | г/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,5-6,1 | мМ/л |
| Креатинин | 91 | 44-120 | мкМ/л |
Заключение: в пределах нормы
4) RW 15.03.05 – отр.
5) ЭКГ 14.03.05. Синусовая тахикардия 100 в мин., горизонтальная ЭОС из-за высокого стояния диафрагмы. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда передней области левого желудочка.
6) УЗИ почек от 15.03.05.
Правая: положение обычное, контуры ровные, чёткие, размеры средние (10,2х5,0), толщина паренхимы 1,85 мм, ЧЛС не расширена
Левая: положение обычное, контуры ровные, чёткие, размеры средние (10,4х5,6), толщина паренхимы 1,85 мм, ЧЛС не расширена
Объёмные образования не выявлены. Мочевой пузырь заполнен слабо. Предстательная железа увеличена до 6,7х5,0х5,6 см. V=98,1 см3. Контуры нечёткие, неправильной формы. На 1,5 см выступает в просвет мочевого пузыря. Паренхима неоднородная, участки дисплазии до 0,9 см в диаметре.
7) Урофлоометрия от 15.03.05 г.
Время мочеиспускания – 44,3 сек., выпущенный объём мочи – 101 мл, max скорость – 3,4 мл/сек. Средняя скорость – 2,3 мл/сек.
Заключение: инфравезикальная обструкция.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация
Осложнение сопутствующего заболевания: хроническая задержка мочи
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия.
Обоснование диагноза
Диагноз заболевания поставлен на основании:
- жалоб на учащенное, особенно ночью, затруднённое мочеиспускание небольшими порциями, а также на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря
- Данных анамнеза – постепенное развитие заболевания, возраст 70 лет, отсутствие в анамнезе заболеваний и травм уретры или промежности
- Данных объективного исследования – пальпаторного определения гиперплазированной простаты per rectum.
- Данных дополнительных методов обследования – гиперплазия простаты по данным УЗИ без признаков поражения почек; выявление инфравезикальной обструкции по данным урофлоометрии.
Лечение
Пациенты с невыраженными симптомами или бессимптомным течением болезни подлежат наблюдению. Мужчины, у которых развиваются задержка мочи, рецидивирующие инфекции, камни мочевого пузыря или почечная недостаточность, должны оперироваться. Существуют два подхода к лечению доброкачественной гиперплазии простаты. Блокаторы a-адренергических рецепторов расслабляют гладкую мускулатуру железы и частично облегчают активную часть обструкции. Препараты облегчают состояние и улучшают условия для оттока мочи у большинства пациентов. Финасиерид, ингибитор активности 5- a -редуктазы, снижает уровень внутрипростатического дигидротестостерона без уменьшения содержания гормона в плазме. Хотя препарат значительно уменьшает размеры простаты, однако только у 30% пациентов отмечается положительный эффект.
В случае неэффективности, прогрессирования заболевания показана операция. Существуют несколько вариантов:
1) Трансуретральная резекция предстательной железы. Представляет собой электрорезекцию простаты через мочеиспускательный канал. Кусочки ткани удаляются под прямым зрительным контролем, часто в сочетании с эндоскопической литотрипсией (раздробление и удаление камней мочевого пузыря). Эта же техника приемлема при карциноме простаты, которая не поддается лечению или временному облегчению. Рецидивы встречаются до 10-15% случаев.
2) Открытая простатэктомия из различных доступов (чреспузырный, позадилобковый, промежностный). Показаниями для нее служат аденома значительных размеров и сочетание опухоли и камней мочевого пузыря. Наиболее радикальный вид опреции.
3) Эпицистостомия. Применяется как паллятивная операция у ослабленных пациентов при тяжелой сопутствующей патологии. Иногда используется как первый этап 2-х –
моментной простатэктомии при декомпенсированной ДГПЖ.
У данного пациента показанием к операции являются:
1) наличие ДГПЖ в стадии субкомпенсации с развитием ХЗМ.
2) неэффективность консервативного лечения
Дневник курации
| 15.03.05 | Предоперационный эпикриз
Больной Кравченков А.Е. 1937 г.р., госпитализирован в СОКБ с жалобами на затруднённое, учащенное мочеиспускание, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе резекция желудка по поводу рака (T2N0M0), гипертоническая болезнь. Объективно – увеличение простаты по типу доброкачественной гиперплазии. При УЗИ V=98,1 см3, при урофлоометрии – признаки инфравезикальной обструкции. Поставлен диагноз: ДГПЖ, субкомпенсация, ХЗМ, сопутствующее – гипертоническая болезнь II стадия. Показана операция – одномоментная аденомэктомия под СМА чреспузырным доступом. Больной к операции подготовлен, согласие получено
|
| 16.03.05 | Операция: одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.
Под СМА после обработки операционного поля произведён нижнее-срединный разрез брпюшной стенки. Выделена передняя стенка мочевого пузыря, взята на 4 «держалки». Между ними вскрыт мочевой пузырь. При ревизии определена аденома больших размеров. Бимануально вылущена одним конгломератом аденоткань. Ложе больших размеров, не сократилось – ушито кетгутом по Лопаткину (3 шва). По уретре установлен катетер Фолея № 20. В пузырь установлен катетер Пету. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка. Назначения:
|
|
Ps – 72 АД – 120/75 |
Осмотр ч/з 2 часа
Жалобы на боли в области п/о раны. Повязка сухая. Гемодинамика стабильная. Моча в достаточном количестве, окрашена в цвет мясных помоев, сгустков нет. |
| 17.03.05
Ps – 76 АД – 120/70 t – 36,4 |
Жалобы на боли в области п/о раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чёткие, ритмичные, шумов, акцентов 2 тона нет. Живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Повязка промокла геморрагическим отделяемым. Перевязан. Рана без признаков воспаления. Моча в достаточном количестве, окрашена в цвет мясных помоев, сгустков нет.
Назначения:
|
| 19.03.05
Ps – 72 АД – 130/80 t – 36,7 |
Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чёткие, ритмичные, шумов, акцентов 2 тона нет. Живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Повязка сухая. Перевязан. Рана без признаков воспаления. Моча в достаточном количестве.
Назначения: Те же
|
| 21.03.05
Ps – 68 АД – 120/80 t – 36,6 |
Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чёткие, ритмичные, шумов, акцентов 2 тона нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Повязка сухая. Перевязан. Рана без признаков воспаления. Моча в достаточном количестве.
Назначения: Те же |
| Этапный эпикриз.
Больной Кравченков А.Е. 1937 г.р., госпитализирован в СОКБ с жалобами на затруднённое, учащенное мочеиспускание, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе резекция желудка по поводу рака (T2N0M0), гипертоническая болезнь. Объективно – увеличение простаты по типу доброкачественной гиперплазии. При УЗИ V=98,1 см3, при урофлоометрии – признаки инфравезикальной обструкции. Поставлен диагноз: ДГПЖ, субкомпенсация, ХЗМ, сопутствующее – гипертоническая болезнь II стадия. 16.03.05 операция – одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину. Послеоперационный период протекает без особенностей.
Прогноз: Для жизни – заболевание на данном этапе непосредственной угрозы не представляет Для здоровья – операция радикальная, прогноз благоприятный. |
Использованная литература:
- Лекции кафедры
- Справочник по хирургии под ред. С.Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсора (электронная версия)
- Учебник по урологии под ред. Н.А.Лопаткина, М., Мед. 1982 г.