Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада и инфильтрации, МБТ+, IIA, ЛУ к SHE

I. .Ф.И.О. Белов Дмитрий Дмитриевич

Возраст: 21лет (07.07.1988 г.р.)

Место проживания:   г. Рославль ул.Красноармейская, д. 49а, кв. 24

Дата поступления:2.03.10

При поступлении жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр,  кашель с отделением небольшого количества мокроты, слабость, потливость, снижение аппетита.

Состав семьи: а)проживает один.

б) ККФ проведена после выявления заболевшего в 2008г.

II..Анамнез жизни

А) Семейный анамнез.

Рос в детском доме. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом.

Б) Диетический анамнез.

В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 18 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 3 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

В) Перенесённые заболевания.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Г) Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Е) Профессиональный анамнез.

В школу пошел с 7 лет, окончил 8  классов, после поступил в техникум г. Рославля. Работает разнорабочим.

III. Специальный анамнез.

А) Данных о проводимых ранее вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ, а так же о динамики чувствительности по пробе Манту больной привести затруднился.

Б) ККФ проведена после выявления заболевшего в 2008г

В) В 2007г. находился под следствием, высока вероятность наличие контактов с больными туберкулёзом.

1. Анамнез заболевания

Болен туберкулезом 2 года. В 2007г. находился под следствием. Зимой 2007 года появилась потливость, повышения температуры до 37,4, общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость, непродуктивный кашель. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был сделан рентген органов грудной клетки, был заподозрен туберкулёз. Пациента был направлен к фтизиатру, поставлен диагноз : Диссеминированный туберкулёз. Поставлен на учёт в ОПД  г. Смоленска. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. 30.04.2010 состояние пациента ухудшилось: усиление кашля  с отделением небольшого количества мокроты, повышение температуры до субфебрильных цифр,  слабость, потливость, снижение аппетита. 3.03.2010 обратился за медицинской помощью в ОПД г. Смоленска, где продолжает лечение.

1. V. Объективное исследование.

1)Состояние удовлетворительное, сознание ясное,  положение активное. Температура тела субфебрильная (37,2).

Фактический рост 178 см, фактический вес 60 кг (должный- 72,4)

Индекс массы тела- 18,92- дефицит массы тела. Телосложение правильное. Астенический тип конституции. Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Отёки не выявлены. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Деформации костей и суставов не наблюдается.

2) Дыхательная система.

Носовая перегородка  искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Над и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные. Дыхание свободное, ровное 20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия:  сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук ,укорочение перкуторного звука в верхних отделах

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Высота стояния верхушек легких

Подвижность легочных краёв.

Справа: 4-6-4 см

Слева: 6-4 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, выслушиваются единичные влажные хрипы в верхних отделах.

3) Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 80 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный.

Перкуссия: границы относительной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.

Артериальное давление: систолическое- 100 мм рт. ст.

диастолическое – 60 мм рт. ст.

4) Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки лотки- розовая. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания..

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Расхождение прямых мышц живота нет.

Печень. увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

5) Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

6) Нервная система.

Пациент общительна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения  нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

1. VI. Данные дополнительных методов исследования и их интерпретация.

1)Общий анализ крови

3.03.2010

Эритроциты 3,8 * 1012 /л

Гемоглобин 121 г/л

ЦП 0,95

Лейкоциты 8,2*109/л

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 74%

Лимфоциты 16%

Моноциты 4%

СОЭ 52 мм/ч

Заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ

6.05.2010

Эритроциты 4,0 * 1012 /л

Гемоглобин 124 г/л

ЦП 0,95

Лейкоциты 7,9*109/л

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 72%

Лимфоциты 10%

Моноциты 4%

СОЭ 36 мм/ч

Заключение: увеличение СОЭ.

2) Общий анализ мочи

3.03.2010

цвет светло-желтый

удельный вес 1010

реакция кислая

белок 0,048

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Заключение: протеинурия

29.04.10цвет светло- желтыйреакция нейтральнаяудельный вес- 1011белок 0,038эпителиальные клетки 1-2 в поле зрениялейкоциты 4-8 в поле зренияЗаключение: проинурия, лейкоцитурия 3) Биохимический анализ крови29.04.2010Общий белок 76,1 г/лМочевина 4,4 ммоль/лКреатинин 72,8 мкмоль/лГлюкоза 5,2 ммоль/л  АЛТ 24,0 МЕАСТ 27,9 МЕЗаключение: в пределах нормы 4) Чувствительность к туберкулину в пределах нормы 5) Микроскопическое исследование мокроты 3.03.10 туберкулезные палочки +, КУМ 1+9.03.10 МБТ +, КУМ 2+10.03.10 МБТ -, КУМ 3-4+15.03.10 КУМ 3-5+13.04.10 МБТ- Культуральное исследование мокроты.3.03.10 рост микобактерий скудный9.03.10 рост микобактерий скудный  6) Рентгенограмма3.03.10 На обзорной рентгенограмме Белова Д.Д., выполненная в передней прямой проекции, установка больного правильная, качество снимка удовлетворительное, средней степени жесткости, на фазе вдоха, состояние скелета грудной клетки без патологии, купол диафрагмы четкий, ровный, кардио-диафрагмальные и реберно-диафрагмальные синусы  свободные, тень средостения расположена срединно, контуры её четкие, ровные, величина и форма легочных полей не изменена, прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированые, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов резкие. В верхнем отделе правого легкого расположены 2 каверны, тонкостенные (5мм), неоднородные, внутренний контур четкий, не прилежит к корню. Легочный рисунок не изменен, корни легких расположены обычно.       29.04.10Отмечается отрицательная динамика. наличие обширных инфильтративных теней в верхних отделах с 2х сторон легких.        7) ЭКГ 3.03.2010. синусовая тахикардия, ЧСС 120/мин, вертикальное положение ЭОС, повышенная электрическая готовность правого предсердия и желудочка. 8) Консультация ЛОР 9.03.10. Искривление носовой перегородки 9) 3.03.10. Анализ крови на ВИЧ, HbsAg- отрицат.10) Резус фактор +, I гр. Крови  VII. Диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада и инфильтрации, МБТ +, IIA, ЛУ к SHE.Выставлен на основании:

А)характерной клиники (малосимптомность в сочетании с распространенным (подтвержденным рентгенологически) процессом;

Б) анамнеза заболевания: болен 2 года, в 2007г. находился под следствием, высока вероятность наличия контактов с больными туберкулёзом.

В) данных дополнительных методов исследования: — микроскопическое исследование мокроты – обнаружение микобактрий туберкулеза в мокроте.

-рентген органов грудной клетки: тени диссеминированые, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов резкие. В верхнем отделе правого легкого расположены 2 каверны, тонкостенные (5мм), неоднородные, внутренний контур четкий, не прилежит к корню. Легочный рисунок не изменен, корни легких расположены обычно.

Дифференциальная  диагностика.

Необходимость в дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулёза лёгких и диссеминаций другой этиологии возникает только в тех случаях, когда не удается обнаружить в биологическом материале или биоптатах микобактерии или верифицировать диагноз морфологически.   К подобным процессам относятся диссеминации в легких опухолевой природы, альвеолиты, саркоидоз и очаговые пневмонии.

У данного пациента диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразностью течения, а рентгенологически — полиморфной очаговой диссеминацией в верхних отделах легкого, образующих участки инфильтрации на фоне выраженного фиброза и множественных полостей распада. Стетоакустическая картина многообразна: укорочение перкуторного звука в верхних отделах, различной выраженности  влажные хрипы.

Диссеминированноый  туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями, сопровождающихся интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких.

Экзогенные аллергические альвеолиты – это экологически обусловленная группа заболеваний с диффузным поражением легких, которые возникают в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся достаточно интенсивные и продолжительные ингаляции органической пыли. В настоящее время число больных ЭАА составляет около 3% пациентов пульмонологического профиля. Распространенность ЭАА зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и ЭАА такое важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания.

Симптомокомплекс, характерный для ЭАА, включает: симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующая пневмония и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальные изменения.

Для верификации диагноза ЭАА должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т.д.).   Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных ЭАА на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии.

Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для этого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, материала биопсий легочной ткани.

Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35–40% больных выставить диагноз саркоидоза.

Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких.

Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39–40°С, которая длится 6–10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией.

Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10–12 дней.

Лимфогранулематоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, входящее в группу гемобластозов. Легочная ткань при лимфогранулематозе чаще поражается вторично.

В клинических проявлениях лимфогранулематоза наиболее частые симптомы – одышка, сухой надсадный кашель. Синдром интоксикации обычно выражен умеренно.

Ведущее место в диагностике лимфогранулематоза занимают рентгенологические исследования, при этом в легких определяются интерстициальные изменения и рассеянные сливные очаги, которые чаще локализуются в средних и прикорневых отделах. Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит, чаще односторонний, который характеризуется рецидивирующим течением и большим количеством жидкости. Вместе с тем при лимфогранулематозе, как правило, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные.

VIII Лечение.

Режим 2б

Питание Рациональное питание: не менее 100-110 г белка, а в период выздоровления – 120-140 г. белка (60% — животного происхождения); общая калорийность 3300 ккал/день.

Питание 6 раз в день малыми порциями. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы.Говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, крем. Рекомендуется обильное питье.

Химиотерапия:

Курс- 50 дозПредположительная длительность лечения: в фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев, дальнейшее лечение корректировать  на основании данных о лекарственной чувствительности микобактреий туберкулеза и проводить в соответствии с режимами I, IIA или IV. Rp.: Tabl. Ofloxacini 0,4       D.t.d. № 10       S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. Rifadini 0,15        D.t.d. № 16        S. по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды Rp.: Tabl. Protionamidi 0,25

D.t.d. № 10

1. S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Rp.: Tabl. Pizin 1,0

D.t.d. №10

1. S. По 1 таблетке 2 раза в день после обеда

Rp.:  Aminosalicylic acidi 2,0

D.t.d. № 20 in tabl.

1. S. По 1 таблетке 3 раза в день.

По данным литературы:

Патогенетическая терапия. Иммунотерапия: тактивин 100 мкг/сут в течении 5 дней ежедневно п/к. Тактивин- иммуномодулятор.

Витамин Е внутрь по 300 мг/сут в течение 2 месяцев. А-токофелол : регулятор перикисного окисления липидов и антиоксидант.

Тиосульфат натрия в/в до 30 введений по 10 мл 30% р-ра. Тиосульфат натрия – антитоксическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее действие

Физиотерапия.

А) Ультразвуковые аэрозольные ингаляци антибактериальных препаратов (солюзитон и др.) в течении 10 мин ежедневно в течение 20 дней.

Б) Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия (интенсивность 400 мТл, интервал 100мс) 10 минут ежедневно в течение 10 дней.

В) Климатотерапия (климат степей, гор)

Г) Аэротерапия (обязательные ежедневные прогулки на свежем воздухе, воздуные ванны)

Д) Минеральные питьевые воды (Боржоми, Дарасун) – температура 40 С.

Е)Санаторно-курортное лечение.

1. IX. Эффективность лечения.

Лечение, оказанное больному в стационаре можно считать достаточно эффективным. У больного снизилась температура до нормальных цифр,  кашель стал более редким, повысился аппетит, состояние  больного заметно улучшилось.

1. X. Прогноз.

Для жизни благоприятный. Необходимо диспансерное наблюдение за данным больным.

Для здоровья: благоприятный, в том случае, если будет сохраняться положительная динамика изменений в легких и на фоне противотуберкулезной терапии произойдет закрытие каверн. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения, простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.

Для труда благоприятный, при условии отсутствия бактериовыделения

XI . Рекомендации.

Пациент получает лечение соответственно IIб режиму(необходимо 90 доз),получил 50 доз, следовательно  необходимо продолжить лечение в стационаре(ещё 40 доз ).Затем в дальнейшем при отрицательных результатах микроскопии мокроты приступить к фазе продолжения химиотерапии. Дальнейшее лечение корректируют на основании данных лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и проводить в соответствии с режимом II A, I или IV.

-Бросить курить

-Правильное питание.

-Проводить дыхательную гимнастику.

XII. Эпикриз

Белов Д.Д., 22 года, поступил в ОПД г. Смоленска 3.03.2010года с жалобами на: повышение температуры до субфебрильных цифр,  кашель с отделением небольшого количества мокроты, слабость, потливость, снижение аппетита. Из анамнеза заболевания: болен 2 года, В 2007г. находился под следствием, высока вероятность наличия контактов с больными туберкулёзом. Объективно: индекс массы тела- 18,92- дефицит массы тела, при перкуссии легких- укорочение легочного звука в верхних отделах, при аускультации- единичные влажные хрипы в верхних отделах. Общий анализ крови от 3.03.2010- лимфоцитоз. Рентген органов грудной клетки 3.03.2010- тени диссеминированые, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 5мм), расположены преимущественно в верхних отделах легких, полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов резкие. В верхнем отделе правого легкого расположены 2 каверны, тонкостенные (5мм), неоднородные, внутренний контур четкий, не прилежит к корню. Легочный рисунок не изменен, корни легких расположены обычно. 29.04.10- отмечается отрицательная динамика- наличие обширных инфильтративных теней в верхних отделах с 2х сторон легких. Был выставлен диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада и инфильтрации, МБТ+, IIA, ЛУ к SHE. Назначено лечение:режим IIб,  офлоксацин 0,4- 2р/день, рифадин 0,15-3р/день, протионамид 0,25-2р/день, пизин 1,0-2р/день, ПАСК 2,0- 3р/день. В результате лечения состояние пациента немного улучшилось: больного снизилась температура до нормальных цифр,  кашель стал более редким, повысился аппетит. Пациент получил 50 доз,  необходимо 90. Пациент продолжает лечение в стационаре.

XIII Дневник курации.