Диагноз клинический (по-русски и по латыни):
Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых
Lues secundaria recidiva
Осложнения________________________________________
___________________________________________________
Сопутствующий: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения
пол мужской
возраст 47 лет
Домашний адрес: ______________________________
Место работы: инвалид 2 группы
Должность_____________________________________________________
Дата поступления в клинику: 12. 04. 2005
Клинический диагноз (по-русски и по латыни):
Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых
Luessecundariarecidiva
Сопутствующие заболевания: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения
жалобы на день поступления: жалоб не предъявляет
на день курации: жалоб не предъявляет
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кем направлен больной: ЦРБ г. Починок
Почему: обнаружение в анализе крови на RW 4+
Когда почувствовал себя больным: больным себя не считает
С чем связывает начало заболевания_____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
С какого участка кожи и слизистых началось заболевание _____________________________
Как заболевание развивалось до настоящего времени: в середине января 2005 года появилась отёчность и уплотнение в области полового члена. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. 21. 03. 05.обратился в Починковскую ЦРБ по поводу невозможности открыть головку полового члена, где был прооперирован
Влияние перенесенных и существующих в настоящее время заболеваний (нервно-психических травм, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и др.): 21. 03. 05. — циркумцеция
Влияние внешних факторов на течение данного процесса (зависимость от времени года, от питания, погоды и метеоусловий, от производственных факторов и др.): нет
Лечение до поступления в клинику: до поступления в СОКВД в течение 4 дней получал Пенициллин 1 мл 6 раз в день
Самолечение (чем): самостоятельно не лечился
Эффективность и переносимость лекарственных препаратов(которые пациент принимал самостоятельно или по назначению врача по поводу настоящего заболевания): непереносимости лекарственных веществ нет
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Половая жизнь с какого возраста: с 16 лет
Половые контакты: в течение последних двух летпостоянный половой партнёр — _____________________ – находится на лечении в СОКВД по поводу сифилиса
Бытовые контакты: не указывает, проживает один
Донорство: отрицает
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился: 19 января 1958 года
Физическое и умственное развитие: ходить и говорить начал на втором году жизни. В развитие от сверстников не отставал
Образование: окончил 8 классов, ПТУ
Перенесенные заболевания: «детские» инфекции, ежегодно болеет ОРВИ
Травмы, операции: аппендоктомия 1970 год
Аллергические заболевания: отсутствуют
Непереносимость лекарственных препаратов: не отмечает
Наследственные отягощения и наличие подобного заболевания у родственников: наследственность не отягощена
Привычные интоксикации: курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь
Условия труда: не работает
Условия быта: проживает в частном доме без удобств, правила личной гигиены соблюдает
Семейный анамнез: не женат
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное
Положение: активное
Телосложение: нормостенический тип
Рост: 160 см
Вес: 60 кг
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
1.ВИДОИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
Цвет: обычный
Тургор, эластичность: не изменены
Характеристика потоотделения кожи: в норме
Характеристика салоотделения: в норме
Состояние волос, ногтей: ногти не изменены. Алопеция смешанного характера
Состояние подкожно-жировой клетчатки: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно
Дермографизм: розовый, различный, стойкий
Описание всех изменений кожи, не относящихся к основному патологическому процессу (невусы, пигментации, рубцы и т.д.)
2.ОПИСАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Распространенность (распространенный, ограниченный, генерализованный, универсальный) полиморфизм, мономорфизм сыпи, симметричность, выраженность воспалительных явлений: распространенный. В зеве гиперемия с синюшным оттенком, с четкими границами (эритематозная ангина). На туловище розеолёзная сыпь бледно-розового цвета, преимущественно локализуется на боковых поверхностях, несимметрично. Крайняя плоть отсутствует в следствии проведенной циркумцецией. На голове алопеция смешанного характера.
Характеристика каждого из первичного морфологического и его описания (описать поочередно все морфологические элементы). В характеристике указывать: локализацию, форму, цвет, размеры, хар-ка границ, наклонность к слиянию или к группировке. Характеристика инфильтрата(плотный, мягкий, тестоватый). Характеристика экссудата(серозный, геморрагический, гнойный), специфические признаки или симптомы(с-м Никольского, триада симптомов при псориазе).
Пятно – локализуется по всему туловищу с преимущественным расположением на спине и боковых поверхностях. Размер пятен около 0,7 см. элементы появляются постепенно. Свежие элементы исчезают при витроскопии, старые полностью не исчезают, на их месте остаётся бурое окрашивание – следствие образования сегментов от распавшихся эритроцитов. Склонности к слиянию и группировке нет. Цвет пятен бледно-розовый. Расположение не симметричное. Разрешаются безследно. Положительный симптом Бидермана.
Хар-ка вторичных морфологических элементов: шелушение, отрубевидное, мелко-, крупнопластинчатая отслойка, трещина, глубокая, поверхностная, эрозия, цвет, размеры, отделяемое, характеристика границ и т.д., характеристика вегетаций, лихинификации, характеристика втроричных пигментаций, корки – серозные, геморрагические, гнойные, цвет, плотность, и т.д. Нет.
Костно-мышечная система
Осанка правильная. Телосложение правильное. Плечи расположены на одном уровне. Над- и подключичные ямки выражены одинаково. Деформаций грудной клетки нет. Движения в суставах сохранены за исключением активных движений суставов нижних конечностей. При пальпации безболезненны, видимых деформаций нет. Наблюдается незначительная атрофия мышц нижних конечностей, преимущественно левой голени, с чем связано затруднение активных движений нижних конечностей, мышечная сила снижена.
Органы дыхания
Дыхание через обе половины носа свободное. ЧДД – 16 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. Дыхание везикулярное, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Хрипов нет.
Сердечнососудистая система
Деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5м межреберье кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный: 78 в минуту. АД: 120/80 мм Hg. Пульс симметричный, регулярный, нормального наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Пищеварительная система
Язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость требует сонации. В зеве отмечается гиперемия нёбных дужек, задней стенки глотки с чёткими границами, синюшным оттенком. Живот нормальной формы, симметричный. В правой подвздошной области послеоперационный рубец от опендоктомии. Печень на 1 см выступает из-под рёберной дуги. Перкуторные размеры её 9/10/11 см. Селезёнка не пальпируется, перкуторно размеры её 6/8 см. Стул в норме.
Мочеполовая система
Видимых отёков в поясничной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное.
Органы чувств
Органы чувств не изменены.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Настроение обычное. Сон нормальный. Пациент ориентирован в личности, пространстве и времени.
Лабораторные данные
План обследования
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. РМП
4. RW
5. ИФА на IgM, G
6. РПГА
7. ВИЧ, Нвs Ag
Полученные результаты с датой
1. ОАК 13.04.05
Эритроциты — 5,0 * 1012/л
Нв — 124 г/л
ЦП – 0,82
Лейкоциты – 5,2 * 109/л
Эозонофилы – 1%
Нейтрофилы – 67%
Моноциты – 5%
Лимфоциты – 27%
СОЭ – 22 мм/ч
Заключение: норма
2. ОАМ 13.04.05
Цвет — гомогенно – жёлтый
Удельный вес – 1010
Прозрачная
Эпителиальные клетки – 1 — 4 в п/з
Белок — отсутствует
Лейкоциты – 2 – 3 в п/з
Заключение: норма
3. РМП 22.04.05.
++++
- RW 12.04.05
++++, титр 1:20
5. Hbs Ag, ВИЧ не выявлен
Основание диагноза
Диагноз поставлен на основании:
1. Данных лабораторных методов исследований: 12.04.05 реакция Вассермана выявила резкоположительную реакцию (++++), реакция микропреципитации ++++
2. Данных клинического обследования: в зеве гиперемия нёбных дужек, задней стенки глотки с чёткими границами, синюшным оттенком (эритематозная ангина). На туловище розеолёзная сыпь бледно-розового цвета, преимущественно локализующаяся на боковых поверхностях и спине, симметричная. На голове алопеция смешанного характера.
Дифференциальный диагноз
Розеолёзный (пятнистый) сифилид следует дифференцировать с:
1. Розовым лишаем. При розовом лишае элементы располагаются по линиям натяжения кожи Лангера. Размер 10 – 15 мм, с характерным шелушением в центре. Обычно выявляется «материнская бляшка» — пятно более крупных размеров, возникающее за 7 – 10 дней до появления диссеминированной сыпи. Возможны жалобы на чувство стянутости кожи, лёгкий зуд, покалывание.
2. Розеолой при токсикодермии. Она имеет более выраженный синюшный оттенок, склонность к слиянию, шелушению, развитию зуда. В анамнезе имеются указания на приём медикаментов, пищевых продуктов, часто вызывающих аллергические реакции.
Смешанную алопецию следует дифференцировать с:
1. Алопецией после перенесённого инфекционного заболевания. При этом быстро наступает выпадение волос. В анамнезе имеются данные о перенесённых инфекционных заболеваниях.
2. Себорейной алопецией. Характерно состояние себореи, выпадение волос развивается медленно (в течение лет).
3. Гнёздной алопецией. Характеризуется наличием небольшого количества очагов облысения до 8 – 10 мм в диаметре. Волосы отсутствуют полностью.
Принципы, методы и индивидуальное лечение больного
Антибиотикотерапия:
Пенициллина натриевая соль по 1000000 Ед 4 раза в сутки
Витаминотерапия:
Тиамина хлорид 2,5% по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 14 дней.
Аскорбиновая кислота 0,1 г по 1 таблетке 3 раза в день
Прогноз
Для здоровья, жизни и работы — благоприятный
Литература
1. Скринкин Ю. К. «кожные и венерические болезни» М: 2001г
2. Адаскевич «заболевания передаваемые половым путём» 2001г
3. Радионов А. Н. «Сифилис» 2002г.