Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Главная » Истории болезни по дерматовенерологии » Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Расскажите о нас!

Диагноз клинический (по-русски и по латыни):

Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Lues secundaria recidiva

Осложнения________________________________________

___________________________________________________

Сопутствующий: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения

пол  мужской

возраст  47 лет

Домашний адрес: ______________________________

Место работы: инвалид 2 группы

Должность_____________________________________________________

Дата поступления в клинику: 12. 04. 2005

Клинический диагноз (по-русски и по латыни):

Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Luessecundariarecidiva

Сопутствующие заболевания: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения

жалобы на день поступления: жалоб не предъявляет

на день курации: жалоб не предъявляет

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кем направлен больной: ЦРБ г. Починок

Почему: обнаружение в анализе крови на RW 4+

Когда почувствовал себя больным: больным себя не считает

С чем связывает начало заболевания_____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

С какого участка кожи и слизистых началось заболевание _____________________________

Как заболевание развивалось до настоящего времени: в середине января 2005 года появилась отёчность и уплотнение в области полового члена. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. 21. 03. 05.обратился в Починковскую ЦРБ по поводу невозможности открыть головку полового члена, где был прооперирован

Влияние перенесенных и существующих в настоящее время заболеваний (нервно-психических травм, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и др.): 21. 03. 05. — циркумцеция

Влияние внешних факторов на течение данного процесса (зависимость от времени года, от питания, погоды и метеоусловий, от производственных факторов и др.):  нет 

Лечение до поступления в клинику: до поступления в СОКВД в течение 4 дней получал Пенициллин 1 мл 6 раз в день

Самолечение (чем): самостоятельно не лечился

Эффективность и переносимость лекарственных препаратов(которые пациент принимал самостоятельно или по назначению врача по поводу настоящего заболевания): непереносимости лекарственных веществ нет

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Половая жизнь с какого возраста: с 16 лет

Половые контакты: в течение последних двух летпостоянный половой партнёр  — _____________________ – находится на лечении в СОКВД по поводу сифилиса

Бытовые контакты: не указывает, проживает один

Донорство: отрицает

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился: 19 января 1958 года

Физическое и умственное развитие: ходить и говорить начал на втором году жизни. В развитие от сверстников не отставал

Образование: окончил 8 классов, ПТУ

Перенесенные заболевания: «детские» инфекции, ежегодно болеет ОРВИ

Травмы, операции: аппендоктомия 1970 год

Аллергические заболевания: отсутствуют

Непереносимость лекарственных препаратов: не отмечает

Наследственные отягощения и наличие подобного заболевания у родственников: наследственность не отягощена

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь

Условия труда: не работает

Условия быта: проживает в частном доме без удобств, правила личной гигиены соблюдает

Семейный анамнез: не женат

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное

Положение: активное

Телосложение: нормостенический тип

Рост: 160 см

Вес: 60 кг

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1.ВИДОИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Цвет: обычный

Тургор, эластичность: не изменены

Характеристика потоотделения кожи: в норме

Характеристика салоотделения:  в норме

Состояние волос, ногтей: ногти не изменены. Алопеция смешанного характера

Состояние подкожно-жировой клетчатки: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно

Дермографизм: розовый, различный, стойкий

Описание всех изменений кожи, не относящихся к основному патологическому процессу (невусы, пигментации, рубцы и т.д.)

2.ОПИСАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Распространенность (распространенный, ограниченный, генерализованный, универсальный) полиморфизм, мономорфизм сыпи, симметричность, выраженность воспалительных явлений: распространенный. В зеве гиперемия с синюшным оттенком, с четкими границами (эритематозная ангина). На туловище розеолёзная сыпь бледно-розового цвета, преимущественно локализуется на боковых поверхностях, несимметрично. Крайняя плоть отсутствует в следствии проведенной циркумцецией. На голове алопеция смешанного характера.

Характеристика каждого из первичного морфологического и его описания (описать поочередно все морфологические элементы). В характеристике указывать: локализацию, форму, цвет, размеры, хар-ка границ, наклонность к слиянию или к группировке. Характеристика инфильтрата(плотный, мягкий, тестоватый). Характеристика экссудата(серозный, геморрагический, гнойный), специфические признаки или симптомы(с-м Никольского, триада симптомов при псориазе).

Пятно – локализуется по всему туловищу с преимущественным расположением на спине и боковых поверхностях. Размер пятен около 0,7 см. элементы появляются постепенно. Свежие элементы исчезают при витроскопии, старые полностью не исчезают, на их месте остаётся бурое окрашивание – следствие образования сегментов от распавшихся эритроцитов. Склонности к слиянию и группировке нет. Цвет пятен бледно-розовый. Расположение не симметричное. Разрешаются безследно. Положительный симптом Бидермана.

Хар-ка вторичных морфологических элементов: шелушение, отрубевидное, мелко-, крупнопластинчатая отслойка, трещина, глубокая, поверхностная, эрозия, цвет, размеры, отделяемое, характеристика границ и т.д., характеристика вегетаций, лихинификации, характеристика втроричных пигментаций, корки – серозные, геморрагические, гнойные, цвет, плотность, и т.д.  Нет.

Костно-мышечная система

Осанка правильная. Телосложение правильное. Плечи расположены на одном уровне. Над- и подключичные ямки выражены одинаково. Деформаций грудной клетки нет. Движения в суставах сохранены за исключением активных движений  суставов нижних конечностей. При пальпации безболезненны, видимых деформаций нет. Наблюдается незначительная атрофия мышц нижних конечностей, преимущественно левой голени, с чем связано затруднение активных движений нижних конечностей, мышечная сила снижена.

Органы дыхания

Дыхание через обе половины носа свободное. ЧДД – 16 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. Дыхание везикулярное, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Хрипов нет.

Сердечнососудистая система

Деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5м межреберье кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный: 78 в минуту. АД: 120/80 мм Hg.  Пульс симметричный, регулярный, нормального наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Пищеварительная система

Язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость требует сонации. В зеве отмечается гиперемия нёбных дужек, задней стенки глотки с чёткими границами, синюшным оттенком. Живот нормальной формы, симметричный. В правой подвздошной области послеоперационный рубец от опендоктомии. Печень на 1 см выступает из-под рёберной дуги. Перкуторные размеры её 9/10/11 см. Селезёнка не пальпируется, перкуторно размеры её 6/8 см. Стул в норме.

Мочеполовая система

Видимых отёков в поясничной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное.

Органы чувств

Органы чувств не изменены.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Настроение обычное. Сон нормальный. Пациент ориентирован в личности, пространстве и времени.

Лабораторные данные

План обследования

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. РМП

4. RW

5. ИФА на IgM, G

6. РПГА

7. ВИЧ, Нвs Ag

Полученные результаты с датой

1. ОАК 13.04.05

Эритроциты —  5,0 * 1012

Нв  — 124 г/л

ЦП – 0,82

Лейкоциты – 5,2 * 109

Эозонофилы – 1%

Нейтрофилы – 67%

Моноциты – 5%

Лимфоциты – 27%

СОЭ – 22 мм/ч

Заключение: норма

 

2. ОАМ  13.04.05

Цвет —  гомогенно – жёлтый

Удельный вес – 1010

Прозрачная

Эпителиальные клетки – 1 — 4 в п/з

Белок —  отсутствует

Лейкоциты – 2 – 3 в п/з

Заключение: норма

 

3. РМП  22.04.05.

++++

  1. RW  12.04.05

++++,   титр 1:20

5. Hbs Ag, ВИЧ  не выявлен

Основание диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. Данных лабораторных методов исследований: 12.04.05  реакция Вассермана выявила  резкоположительную реакцию (++++), реакция микропреципитации ++++

2. Данных клинического обследования: в зеве гиперемия нёбных дужек, задней стенки глотки с чёткими границами, синюшным оттенком (эритематозная ангина). На туловище розеолёзная сыпь бледно-розового цвета, преимущественно локализующаяся на боковых поверхностях и спине, симметричная. На голове алопеция смешанного характера.

Дифференциальный диагноз

Розеолёзный (пятнистый) сифилид следует дифференцировать с:

1. Розовым лишаем. При розовом лишае элементы располагаются по линиям натяжения кожи Лангера. Размер 10 – 15 мм, с характерным шелушением в центре. Обычно выявляется «материнская бляшка» — пятно более крупных размеров, возникающее за 7 – 10 дней до появления диссеминированной сыпи. Возможны жалобы на чувство стянутости кожи, лёгкий зуд, покалывание.

2. Розеолой при токсикодермии. Она имеет более выраженный синюшный оттенок, склонность к слиянию, шелушению, развитию зуда. В анамнезе имеются указания на приём медикаментов, пищевых продуктов, часто вызывающих аллергические реакции.

Смешанную алопецию следует дифференцировать с:

1. Алопецией после перенесённого инфекционного заболевания. При этом быстро наступает выпадение волос. В анамнезе имеются данные о перенесённых инфекционных заболеваниях.

2. Себорейной алопецией. Характерно состояние себореи, выпадение волос развивается медленно (в течение лет).

3. Гнёздной алопецией. Характеризуется наличием небольшого количества очагов облысения до 8 – 10 мм в диаметре. Волосы отсутствуют полностью.

Принципы, методы и индивидуальное лечение больного

Антибиотикотерапия:

Пенициллина натриевая соль по 1000000 Ед  4 раза в сутки

Витаминотерапия:

Тиамина хлорид 2,5% по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 14 дней.

Аскорбиновая кислота 0,1 г по 1 таблетке 3 раза в день

Прогноз

Для здоровья, жизни и работы — благоприятный

Литература

1. Скринкин  Ю. К.  «кожные и венерические болезни» М: 2001г

2. Адаскевич «заболевания передаваемые половым путём» 2001г

3. Радионов А. Н.  «Сифилис»  2002г.

Расскажите о нас!

Оставьте комментарий