Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00

Фамилия Имя Отчество: Орлова Наталья Сергеевна

Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.

Пол: женский. Национальность: русская

Домашний адрес: Г. Смоленск, ул. Бакунина, д.10, кв.32

Фамилия Имя Отчество матери: Орлова Ольга Александровна; работает: ООО “Смоленская льняная мануфактура”, прядильщица.

Фамилия Имя Отчество отца: Орлов Сергей Николаевич, работает в ОАО “Свет”, мастер.

Ребёнок посещает д/с “Дружба” с 1 г. 8 мес.

Направлена участковым педиатром с диагнозом:

Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Основной:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

Сопутствующий:

Ожирение 2 ст.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.

2. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост – 52 см.

3. К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.

4. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

5. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.

6. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.

Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.

Прикормы вводились своевременно:

первый – овощное пюре – в 6 мес.;

второй – безглютеновая каша на цельном молоке — в 7 мес.;

третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»

Пищевые добавки:

Сок – с 4 мес.

Фруктовое пюре — с 4,5 мес.

Желток – с 6 мес.

Мясной бульон, творог – с 7 мес.

Мясной фарш – с 7,5 мес.

Постная рыба – с 9 мес.

С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:

до 2-х месяцев – в дозе 500 ЕД/сут., далее – по 250 ЕД/сут.

7. Физическое развитие на первом году жизни.

Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:

Рост ребенка в 1 г. – 77 см., масса тела — 10,8 кг

Далее росла и развивалась нормально. С 2-х лет отмечается избыток массы тела.

8. Развитие моторики:

Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.

Сидит с 6 мес.

Стоит с 8 мес.

Ходить начала с 10 мес.

9.   Развитие психики:

Начала улыбаться в 1 мес.

гулить – в 2 мес.

узнавать мать – в 4 мес.

произносить первые слоги – в 6 мес.

первые слова – в 11 мес. (первое слово – «папа»)

запас слов к 1 году – 10 слов

Дефектов речи не наблюдается.

10.   Прививки.

Привита по возрасту:

БЦЖ – в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)

RW АКДС – 18.07.02.

Побочный действий прививок не отмечалось.

Последняя реакция Манту – 21.09.04 г. – 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.

11.   Перенесенные заболевания.

Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.

ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.

С 1 г. 11 мес. – хронический пиелонефрит.

12.   Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.

13.   Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.

Материально-бытовые условиясемьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.

Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. По данным экскреторной урографии – аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит.

Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела в течение недели, в анализах мочи выявлялись изменения: лейкоцитурия (лейкоциты густо покрывают всё поле зрения), протеинурия (белок 0,033 — 0,165 г/л), в анализе крови – СОЭ 18 мм/ч. Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общее состояние ребенка удовлетворительное. t тела – 36,5 °С

2. Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Кожа и видимые слизистые.

При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.

Лимфоузлы визуально не увеличены.

Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная.

Костная система.

При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы – 20 молочных.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено.

Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый.

Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено.

3.   Система дыхания

Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через нос не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. На проекции придаточных пазух болезненности нет. Голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания – 22 /мин. Ритм дыхания правильный. Зев, миндалины без катаральных явлений.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия:

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки определяется   ясный   легочный   звук.

Нижние границы легких:

Аускультация: В легких дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

4.   Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках. ЧСС – 98 /мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет. АД – 105/65 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 9 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультация: Тоны сердца ясные, звучные, соотношение 1 и 2 тонов не нарушено.

5.     Система пищеварения

Аппетит хороший, пищу прожевывает хорошо,   болей   при   жевании не отмечается. Глотание безболезненное. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет.

Осмотр: Слизистая полости рта розового цвета, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины без признаков катаральных явлений, выстоят из-за небных дужек.

Живот овальной формы, симметричен, в объеме не увеличен. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний не отмечается.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет.

Область правого подреберья не изменена. Печень, желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный.

Перкуторные размеры печени по Курлову: 8х6х5 см.

Аускультация живота: выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Область левого подреберья не изменена. Селезенка не пальпируется.

6.     Мочеполовая система

Поясничная область не изменена. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Моча визуально не изменена.

Наружные половые органы сформированы правильно. Вторичные половые признаки отсутствуют.

7.     Нервная система

Психическое развитие соответствует возрасту. Мышление не нарушено. Речь связная, словарный запас соответствует возрасту.

Настроение ровное, эмоции адекватные.

Сознание ясное, восприятие не нарушено. Контактна. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Головных болей, головокружений, обмороков не отмечалось. Сон не нарушен. Менингеальных симптомов не выявлено. Выпадений болевой, тактильной, температурной чувствительности, нарушений координации движений не наблюдается. Зрение и слух без патологии.

Оценка физического развития

Заключение: Физическое развитие с избытком массы тела II ст., гармоничное, макросоматотип.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Вторичный хронический пиелонефрит, активная фаза.

Сопутствующий: Ожирение 2 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Соскоб на энтеробиоз.
4. Исследование кала на гельминты.
5. УЗИ почек и мочевого пузыря.
6. Суточный ритм мочеиспускания.
7. Бак посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
8. 3-х стаканная проба мочи.
9. Анализ мочи по Нечипоренко с определением морфологии лейкоцитов.
10. Анализ мочи по Зимницкому.
11. Общий белок, креатинин и мочевина крови, клиренс по эндогенному креатинину.
12. Экскреторная урография.
13. Консультация гинеколога, окулиста, ЛОР, стоматолога, эндокринолога.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 4.03.2005

Эритроциты 3,80 х 10¹²/л

Гемоглобин 123 г/л

ЦП 0,97

Лейкоциты 7,8 х 10⁹/л

Эозинофилы — 2

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 60%

Лимфоциты 33%

Моноциты 3%

СОЭ 4 мм/час

Заключение: общий анализ крови в пределах физиологической нормы.

2. Общий анализ мочи от 4.03.05

Количество – 60 мл.

уд. вес – 1019

цвет — с/жёлтая

не мутная

рН – кисл.

белок – abs

Эпителий плоский – ед. в поле зрения

Лейкоциты – 15-20 в поле зрения

Заключение: отмечается лейкоцитурия.

3. Соскоб на энтеробиоз от 4.03.2005 – отриц.

4. Кал на гельминты от 4.03.2005 – отриц.

5. Бак. посев кала на диз.группу и сальмонеллез от 5.03.2005 – отриц.

6. УЗИ почек от 4.03.2005

Заключение: Увеличение размеров почек по сравнению с возрастной нормой. Асимметрия размеров лоханок: расширение лоханки левой почки, раздробленность ЦЭК слева.

7. Анализ мочи по Нечипоренко от 10.03.2005

Лейкоциты – 11780 в 1 мл. мочи

Эритроциты – 0

Заключение: отмечается лейкоцитурия.

8. Анализ мочи по Зимницкому от 5.03.2005

Выпито 800,0 мл жидкости.

Дневной диурез – 530,0 мл.

Ночной диурез – 150,0 мл.

Общий диурез – 680,0 мл

Заключение:

Выделительная функция почек сохранена (количество выделенной жидкости более 75% от выпитой).

Адаптационная функция почек сохранена (Дневной диурез > 2/3 общего).

Концентрационная функция почек сохранена (Суточные колебания удельного веса мочи не менее 10).

9.   Ритм мочеиспусканий на 5.03.2005.

Без патологии

10. Биохимический анализ крови от 4.03.2005

АЛТ – 21 ЕД/л

АСТ – 30 ЕД/л

Креатинин крови — 57,0 мкмоль/л

Глюкоза – 4,7 ммоль/л

Fe – 11,6 мкмоль/л

Мочевина – 5,5 ммоль/л

Заключение: биохимия крови в пределах физиологической нормы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Основной:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

Сопутствующий:

Ожирение 2 ст.

Обоснование:

«Вторичный» пиелонефрит – так как имеются структурные аномалии мочевой системы (результат дисэмбриогенеза), способствующие нарушению уродинамики (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника).

«Хронический» пиелонефрит – так как продолжительность заболевания более 6 мес.

«Рецидивирующее течение» — так как периоды обострения с выраженной интоксикацией и мочевым синдромом чередуются с периодами полной клинико-лабораторной ремиссии (данное обострение является третьим).

«Активная стадия» — так как имеет место проявление интоксикации (субфебрильная t тела, повышение СОЭ до 18 мм/ч в анамнезе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия 11780 в 1 мл. мочи, небольшая протеинурия — белок 0,033 — 0,165 г/л в анамнезе).

«ФПС» — так как креатинин крови (57,0 мкмоль/л) в пределах нормы и по результату анализа мочи по Зимницкому сохранена выделительная, адаптационная и концентрационная функция почек (диурез 75% от количества выпитой жидкости, дневной диурез > 2/3 общего, суточные колебания удельного веса мочи не менее 10).

Сопутствующий диагноз «Ожирение 2 ст.» поставлен на основании данных объективного исследования (подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно) и данных антропометрии (избыток массы тела ок. 30%)

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

ЭПИКРИЗ

Орлова Наталья Сергеевна, 4 года, поступила в клинику через 2 недели после обострения.

Направлена участковым педиатром с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Основной: Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

Сопутствующий: Ожирение 2 ст.

Заболевание проявлялось симптомами интоксикации (субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ) и мочевым синдромом (лейкоцитурия, небольшая протеинурия). Так как бак.анализ мочи был взят после начала антибиотикотерапии, бактериурию выявить не удалость. С 4.03.2005 проводится антибиотикотерапия ципрофлоксацином по 250 мг. 2 раза в день, туалет вульвы раствором фурациллина 1:5000. На фоне терапии состояние стабильное, удовлетворительное, не наблюдается симптомов интоксикации.

Рекомендации при выписке:

Стол № 5.

Продолжить непрерывную антибиотикотерапию в течение 1,5 мес., далее курс прерывистой антибиотикотерапии в течение 3 мес. Проводить контрольные анализы мочи на фоне интеркуррентных заболеваний.