Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии левой молочной железы, 1б клиническая группа

Главная » Истории болезни по онкологии » Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии левой молочной железы, 1б клиническая группа
Истории болезни по онкологии Комментариев нет

Расскажите о нас!

Паспортная часть.

ФИО: Еремеева Вера Георгиевна

Возраст: 50 лет

Место жительства: ул. Твардовского 23/18

 Профессия: бухгалтер

 Клинический диагноз: Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии левой молочной железы, 1б клиническая группа

 Оперативное вмешательство: 5.05.05 – секторальная резекция левой молочной железы.

Дата поступления: 04.05.05 г

Дата начала курации: 11.05.05 г.

 

Расспрос

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на опухолевидное образование в левой молочной железе, безболезненное, обнаружила случайно. В последнее время присоединились болевые ошушения и отечность молочной железы к вечеру.

Физиологические отправления – в норме.

Anamnesismorbi.

Больной себя считает с 2001 года, когда была прооперирована в СОКБ по поводу кисты левой молочной железы (проведена секторальная резекция). Находилась под наблюдением у онколога. Данное образование появилось в 2004 г, в последнее время увеличилось. Обратилась за помощью в СОКБ, была госпитализирована. Травмы, маститы, вмешательства на молочной железе кроме указанных отрицает.

Anamnesisvitae

1) Семейный анамнез. Родилась доношенной, последней из 2 детей в семье служащих. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов, поступила в Смоленский техникум торговли, после окончания которого работала по специальности.

Наследственность отягощена по бронхиальной астме, ИБС.

2) Диетический анамнез. Вскармливалась грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Курение отрицает. Алкогольными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

3) Перенесенные заболевания, операции, травмы. Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. С 2001 г. установлен диагноз ИБС, стенокардия. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез. Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенной квартире. Водоснабжение централизованное, перебоев в водоснабжении в последнее время не было. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает

6) Профессиональный анамнез. Работает бухгалтером. Профессиональных вредностей нет. С канцерогенными веществами по работе не сталкивалась.

7) Гинекологический анамнез. Менструации с 14 лет, установились через год, безболезненные, через 25-26 дней, по 3-4 дня. Родов – 2, протекали без особенностей, абортов – 3, все на сроке до 12 недель. Менопауза с 46 лет.

 

Физическое обследование (statuspraesens)

Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Глазные яблоки, придаточный аппарат без особенностей.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка  около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты достаточно, безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрена – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 164 масса 71 кг. Температура 36,7 ОС.

 

Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр (inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны,  одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

б) пальпация (palpatio)

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный, легочный звук.

Топографическая перкуссия.  Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка CVII. Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см.

Нижние границы легких в пределах нормы:

  Правое Левое
Lin. parasternalis нижний край 5 ребра определение границ
Lin. mediaclavicularis нижний край 6 ребра не проводилось
Lin. axilaris anterior нижний край 7 ребра нижний край 7 ребра
Lin. axilaris media нижний край 8 ребра нижний край 8 ребра
Lin. axilaris posterior нижний край 9 ребра нижний край 9 ребра
Lin. scapularis нижний край 10 ребра нижний край 10 ребра
Lin. paravertebralis на уровне остистого отростка ThXI На уровне остистого отростка ThXI

Подвижность нижнего края легкого:

  Правое Левое
Lin. mediaclavicularis 6 см не проводилось
Lin. axilaris media 8 см 8 см
Lin. scapularis 6 см 6 см

 

г) аускультация (auscultatio)

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

 

Сердечно-сосудистая система

а) частный осмотр (inspectio)

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация (palpatio)

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, обычной площади и характеристик. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

в) перкуссия (percussio)

Границы относительной тупости сердца:

правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
верхняя по нижнему краю 3 ребра

 

Границы абсолютной тупости сердца:

правая в 4 межреберье по левому краю грудины
левая на 1,5 см кнутри от левой границы сердечной тупости
верхняя нижний край 4 ребра.

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3 см, левый – 9 см, поперечник – 12 см; md/ms – 1/3

г) аускультация (auscultatio)

Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 140/80, пульс 60.

 

Пищеварительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, уздечка языка розовые. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.

б) пальпация (palpatio)

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки сохранён, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации полые органы брюшной полости обычной локализации и характеристик. Патологические образования не пальпируются. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, закруглённый, гладкий, безболезненный. Селезёнка в клиностатическом положении и положении по Сали не пальпируется.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпаничекий звук разной высоты. Притупления в отлогих местах нет. Размеры печени по Курлову – 10(0) х 8 х 7 см. Перкуторные размеры селезенки – 6(0) х 4 см.

г) аускультация (auscultatio)

Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

 

Мочевыделительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.

б) пальпация (palpatio)

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные.

в) перкуссия (percussio)

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

 

Нервно-психический статус.

Пациентка ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Сознание ясное. Пациентка общительная, настроение ровное. Выраженных расстройств памяти, внимания, когнитивной деятельности не выявлено. Речь нормальная. Сон тревожный.

Зрачки D=S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагм отсутствует, чувствительность в области лица, мимика без выраженной патологии. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Дермографизм – розовый. Снижения зрения, уменьшения полей больной не отмечает. Слух – ШР 6х6 м.

Выраженных нарушений чувствительности не обнаружено. Тонус мышц сохранён. Рефлексы D=S, оживлённые. Патологические рефлексы, менингеальные знаки отсутствуют.

 

Statuslocalis

Обе молочных железы атипичной формы, выделений нет. По границе верхних квадрантов молочной железы пальпируется опухолевидное образование 2х2,5 см, плотное, без четких границ. Лимфоузлы не увеличены. Правая молочная железа без особенностей. Соски не втянуты.

 

Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования:

1)      ОАК

      Показатели 04.05 Норма
Эритроциты (*1012/л) 4,0 4-5,1
Гемоглобин (г/л) 132 130-160
Цветной показатель 0,93 0,86-1,05
Лейкоциты (*109/л) 4 4,0-8,8
СОЭ (мм/ч) 7 1-10
Лейкоцитарная формула (в %)    
Эозинофилы 3 0-5
Базофилы 0-1
Палочкоядерные 1 1-6
Сегментоядерные 70 45-70
Лимфоциты 18 18-40
Моноциты 8 2-9

Заключение: В пределах нормы.

 

2)      ОАМ

Показатели 04.05 Норма
Цвет с/ж с/ж
Прозрачность прозрачная прозрачная
Удельный вес (г/л) 1009 1008-1026
Белок (г/л) Отр. <=0,033
рН нейтральная 4,5-8,0
Лейкоциты 1-2 0-3
Эритроциты 0-1
Соли  

Заключение: в пределах нормы

 

3)      БХ крови

Показатель 27.01 норма
Общий билирубин (мкМ/л) 118,9 8-20,5
Прямой билирубин (мкМ/л) 62,7 0-5
ЩФ (Ед/л) 327 80-295
АЛТ (Ед/л) 2305 0-50
АСТ (Ед/л) 1624 0-50
Общий белок (г/л) 79,2 65-85
Холестерин (мМ/л) 10,0 3,6-5,9
Креатинин (мкМ/л) 100,0 45-115
Глюкоза (мМ/л) 5,6 4,2-6,7

Заключение: гиперхолестеринемия.

 

4)      УЗИ гепатолиенальной системы, желчного пузыря, поджелудочной железы 04.05.05 г.

Размеры печени не увеличены. Контур гладкий. Структура сохранена. Отражение от паренхимы нормальное, зернистось. Сосудистый рисунок выражен. Печёночные вены не расширены. Объёмные образования не определяются. Желчные протоки – без особенностей. Желчный пузырь сохранён, содержимое жидкое. Конкременты не определяются

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, отражение усилено, вирсунгов проток не расширен, объёмные образования не определяются.

Селезёнка не увеличена, очаговы изменения не определяются

Заключение: ЭХО-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

5)      Гистологическое исследование 05.05.05.

Ткань молочной железы 7х5х2 см, в толще 2 образования:

1 – 2х1,5 см, белое, уплотнённое, округлой формы, полость внутри без содержимого

2 – 1х0,8, белое, уплотненное

Микроскопически – очаговая пролиферация протокового эпителия.

Заключение: фиброзно-кистозная мастопатия, очаговая пролиферация внутрипротокового эпителия.

6) Цитологическое исследование 5.05.05 г. Заключение: пролиферация эпителия.

 

Клинический диагноз: Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии левой молочной железы, 1б клиническая группа

 

Обоснование

Диагноз поставлен на основании:

  • жалоб больной на опухолевидное образование правой груди,
  • объективных данных, полученных при поступлении: пальпируемое опухолевидное образование правой молочной железы.
  • объективных данных полученных в ходе оперативного вмешательства, в том числе и гистологического и цитологического исследований

 

Дифференциальный диагноз

Липомы молочной железы встречаются редко, имеют нечеткие,  расплывчатые контуры, мягки па  ощупь,  без  уплотнений  в  центре,  что  характерно  для небольших раковых опухолей типа скирра и липосарком.    Липогранулемы  молочной  железы  тоже  наблюдаются   редко.   Возникают вследствие травм или ограниченных воспалительных процессов,  а  также  после проводившихся  ранее  по  какому-либо  поводу  инъекций  в  молочную  железу (антибиотики,   новокаин).   Липогранулемы   не   имеют    четких    границ, положительный симптом втяжения  кожи  над  ними  может  симулировать  ранние стадия  скирра.   Дифференциальный   диагноз   позволяет   уточнить   данные цитологического или гистологического исследования.    Галактоцеле напоминает крупные кисты, развивается в период  лактации  и может   долго   существовать   после   ее   окончания.   Анамнез    помогает дифференциальной диагностика; окончательное уточнение диагноза  основывается на  данных  пункции,  цитологического  или   гистологического   исследования (биопсия).    Ангиомы  молочной железы встречаются редко,  не  имеют  четких  границ, уменьшаются при сдавлении. При поверхностном  расположении  бывают  типичной голубоватой окраски или типичного багрового цвета.     Значительные затруднения в диагностике возникают при туберкулезе и актиномикозе  молочных  желез.  Анамнестические  данные  помогают  поставить диагноз. Исследование отделяемого из  свищей  или  содержимого,  полученного при пункции, может выявить микобактерии туберкулеза или друзы  актиномикоза. Туберкулез молочной железы в  запущенных  стадиях  с  образованием  холодных гнойников и типичными свищами при  современной  организации  фтизиатрической службы представляет исключительную  редкость.  Начальные  формы  туберкулеза молочной железы и специфического подмышечного лимфаденита  могут быть диагностированы  при цитологическом исследовании или три биопсии с гистологическим исследованием.    Сифилис молочной железы встречается  редко.  Анамнез  и  серологические исследования крови в подозрительных случаях помогают направить  мысль  врача по правильному пути.    Саркома молочной железы встречается  редко,  составляя  1—3%  к  общему числу опухолей молочной железы. Отличается очень  быстрым  ростом, большими размерами, крупнобугристой   поверхностью, неравномерной плотностью, истончением, как бы растянутой над  опухолью  кожей,  расширением  подкожных вен  молочной  железы,  легкой  гиперемией  кожи,  отсутствием   увеличенных подмышечных лимфатических узлов при больших размерах опухоли.    Рак молочной  железы  может  иметь  сходную  картину,  и  окончательный диагноз должен базироваться на данных гистологического исследования.

 

Этиология и патогенез

Мастопатия представляет собой фиброзно-кистозное заболевание, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост этой патологии. Мастопатия возникает у 30–70% женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях распространенность ее возрастает до 70–98% (А. В. Антонова и соавт., 1996). При этом наиболее высокую группу риска патологии молочных желез составляют женщины с гиперпластическими заболеваниями половых органов. Риск возникновения патологии молочных желез возрастает под влиянием следующих факторов: отсутствие беременности и родов, поздняя первая беременность, искусственное прерывание беременности, отсутствие, кратковременный либо очень длительный период грудного вскармливания (более 1 года). В настоящее время известно, что злокачественные заболевания молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных новообразований молочных желез и в 30% случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации. Поэтому в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.

Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%. Основную роль в возникновении фиброзно-кистозной мастопатии отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходят под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез.

Этиология и патогенез фиброзно-кистозной мастопатии до сих пор окончательно не установлены, хотя со времени описания данного симптомокомплекса прошло более ста лет. Важная роль в патогенезе фиброзно-кистозной мастопатии отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижать экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшать локальный уровень активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы. Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист. Авторы большинства клинических и экспериментальных исследований указывают на роль относительной гиперэстрогении в этиологии мастопатии. При прогестерондефицитных состояниях избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочной железы и нарушение рецепторного аппарата. Однако результаты исследований содержания гормонов в плазме крови не всегда служат подтверждением этого патогенетического механизма.

В развитии фиброзно-кистозной мастопатии немаловажную роль играет повышение уровня пролактина крови, сопровождающееся нагрубанием, болезненностью молочных желез, отеком, которые больше выражены во второй фазе менструального цикла. Причины дисгормональных расстройств могут быть следующими: гинекологические заболевания, сексуальные расстройства, эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы), наследственная предрасположенность, патологические процессы в печени и желчных путях, беременность и роды, стрессовые ситуации. Часто фиброзно-кистозная мастопатия развивается в период менархе или менопаузы. В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы. В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше. Фиброзно-кистозная мастопатия отмечается и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом.

 

Лечение

Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез рекомендуется начинать с пункции с тонкоигольной аспирацией. Поскольку мастопатия является облигатным предраком, то наличие узловой её формы является показанием к операции секторальной резекции в пределах здоровых тканей со срочным гистологическим исследованием. В случае подтверждения диагноза операция на этом заканчивается. После выписки больная остаётся под наблюдением. Если гистологическое заключение — злокачественная опухоль, то оперативное вмешательство расширяется: выполняется мастэктомия по всем правилам. В дальнейшем больная ведётся с диагнозом рак или фибросаркома.

При лечении больных с различными формами мастопатии, сопровождающимися мастальгией, применяют вобэнзим и фитотерапию. Эффективность лечения мастальгии через 3 мес. составляет 65%. Также применяют различные группы препаратов: анальгетики (АСК, ацетаминофен, ибупрофен), бромокриптин (абергин, бромкриптин рихтер, бромэргон), масло ночной примулы, гомеопатические препараты, витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, амоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения. Эффективность этих средств колеблется в широких пределах. Патогенетически наиболее обоснованным методом лечения является применение препаратов прогестерона.

Также необходимы консультация гинеколога и УЗИ органов малого таза на предмет выявления сопутствующих заболеваний, связанных с дисгормональными нарушениями (т.е. с общим этиопатогенезом)

 

ДНЕВНИК

5.05.05       Предоперационный эпикриз.

Показанием к операции у больной Еремеевой В.Г. является узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии. На границе верхних квадрантов левой молочной железы опухолевидное образование 2х2,5 см, плотной консистенции, без четких границ. Лимфоузлы не увеличены. Предполагается секторальная резекция под местной анестезией. Противопоказаний нет. Согласие получено.

 
5.05.05       Операция: секторальная резекция левой молочной железы

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% — 80 ml окаймляющим разрезом удален сектор левой молочной железы. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка.

Препарат – на разрезе в центре уплотненная киста.

Назначения:

Режим — палатный

Стол — №15

Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 2% 2,0 в/м 3 раза в день.

6.05.05. Жалобы на боли в области п/о раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца четкие ритмичные, шумов, акцентов II тона нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме

St. localis. Повязка пропитана геморрагическим отделяемым. Швы состоятельны. Признаков воспаления нет. Перевязана.

Назначения:

Те же

8.05.05 Жалобы на незачительные боли в области п/о раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца четкие ритмичные, шумов, акцентов II тона нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме

St. localis. Повязка сухая. Швы состоятельны. Признаков воспаления нет. Перевязана.

Назначения:

Те же

11.05.05 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца четкие ритмичные, шумов, акцентов II тона нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме

St. localis. Повязка сухая. Швы состоятельны. Признаков воспаления нет. Перевязана.

Назначения:

Те же

Прогноз:

Для жизни – благоприятный, заболевание в данной форме угрозу для жизни не представляет

Для здоровья – при данном методе лечения обеспечивается полное выздоровление, но необходимо диспансерное наблюдение у онколога

Для труда – трудоспособность сохранена.

 

Список использованной литературы:

1)      Лекции кафедры

2)      Р. А. Манушарова, Э. И. Черкезова Фиброзно-кистозная мастопатия: клиника, диагностика и лечение (www.chtfoms.ru)

3)      Учебное пособие по онкологии под ред. В.М.Фетисова, С.В.Коренева, Смоленск, 2003 г.

4)      В.Г.Черенков, «Клиническая онкология», М., ВУНМЦ МЗ РФ, 1999 г.

 

Расскажите о нас!

Оставьте комментарий