Роды I, своевременные, быстрые, предлежание головное затылочное, вид передний, позиция первая

Осложнения: раннее излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки II степени справа, анемия беременной

Паспортная часть

ФИО: Сотникова Инна Витальевна

Возраст: 21 год (1977 г.р.)

Семейное положение: замужем

Место работы, профессия: домохозяйка

Домашний адрес: Смоленск, Нормандии-Неман, 9-30

Консультация: ж/к поликлиники №4, ул.Нарвская, 21

Количество посещений: 9

Дата и время поступления в роддом: 22 октября 1998, 11.20

Жалобы на момент поступления в родблок

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота продолжительностью 20-30 секунд, повторяющиеся с интервалом 15 минут. Боли интенсивные, регулярные, периодические, появились 27 октября 1998 года в 5.00. Время излития околоплодных вод 5.00. Излившиеся воды светлые, объём 350 мл.

История жизни (Anamnesisvitae)

Семейный анамнез

Родилась 25 октября 1977 года в Смоленске. На момент рождения пациентки её матери было 20 лет, отцу – 25. На момент рождения дочери ничем не болели. Родилась доношенной, первым и последним ребёнком в семье. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, без перерывов в учёбе. С 1992 по 1995 год проходила учёбу в Смоленском коммерческом колледже. Вступила в брак в 1995 году.

Диетический анамнез.

Вскармливалась грудным молоком матери. На протяжении жизни питание было достаточным в количественном и качественном отношении, однако в годы учёбы носило несбалансированный и нерегулярный характер. Алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц по 100-150 мл в виде вина, во время беременности не употребляет. Не курит.

 Перенесённые заболевания.

Отмечает регулярно дважды в год ОРВИ, за медицинской помощью не обращается. В 1991 году перенесла ангину, в 1994 – очаговую пневмонию, по поводу которой проходила курс лечения в течение 1 месяца в железнодорожной клинической больнице Смоленска, в 1993 году была укушена собакой, по причине чего прошла курс экстренной профилактики бешенства и столбняка. Туберкулёзом не болеет, на учёте в туберкулёзном диспансере не состоит, в контакте с туберкулёзными больными не состояла. Болезнь Боткина, брюшной тиф, спирохетоз. Инфекцию Нейссера у себя отрицает.

 Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Санитарно-эпидемиологические условия места проживания пациентки благополучные: благоустроенная квартира, наличие водопровода и канализации, грызунов и вредных насекомых нет, гигиенические условия соответствуют нормам. Контактов с инфекционными, лихорадящими и желтушными больными а также с жителями эпидемиологически неблагоприятных регионов во время беременности нет отмечалось.

 Аллергологический анамнез.

Аллергический заболеваний на протяжении жизни не отмечает.

 Экологический анамнез.

Проживает в местности, благоприятной в радиационном, экологическом и эпидемиологическом отношениях.

 Профессиональный анамнез.

С 1995 года состоит на учёте центра занятости населения. В настоящее время – домохозяйка. Действие профвредностей не отмечает.

 Активный расспрос о состоянии основных систем.

Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем нарушений не выявлено.

 Акушерско-гинекологический анамнез.

А. Менструальная функция: менархе в 12 лет, регулярные менструации установились сразу. Кровотечения умеренные, безболезненные, продолжительностью 5-6 дней с промежутком 25 дней, количество теряемой крови около 50 мл. Последняя менструация – 17 января 1998 года.

Б. Секреторная функция: выделения слизистые, белёсые, умеренной интенсивности.

В. Половая функция: половую жизнь начала в 17 лет. Настоящий брак первый. Болей и кровянистых выделений при половом сношении не отмечает. До беременности применяла следующие методы контрацепции: барьерные (презерватив), прерванный половой акт. Отец будущего ребёнка здоров.

Г. Детородная функция: первая беременность в 1995 году прервана на сроке 10 недель в условиях стационара по причине нежеланности, прерывание прошло без осложнений. Настоящая беременность вторая по счёту. Отношение к предстоящему материнству положительное.

Течение и осложнения настоящей беременности.

Н диспансерном учете в женской консультации состоит с марта 1998 года. На момент первого обращения срок беременности 6 недель.

1 триместр (до 14 недель) – без особенностей;

2 триместр (до 28 недель) – без особенностей, отёков, повышения АД, появления белка в моче не установлено.

3 триместр (до родов) – без особенностей, отёков, повышения АД, появления белка в моче не установлено.

Дата первого шевеления плода – 1 июня 1998 года.

Данные обследования в женской консультации:

• RW, ВИЧ;
• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ кала на сальмонеллёз, яйца гельминтов;
• анализ выделений;
• УЗИ плода, заключение;
• консультации специалистов;
• данные антропометрического исследования, включая о прибавке в массе тела за беременность.

Физические методы исследования

Сознание ясное, положение вынужденное. Телосложение нормостенического типа. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язык влажный, розовый, лёгкий белесоватый налет сплошным слоем. Кожные покровы чистые, нормального (бледно-розового) цвета, отмечается пигментация белой линии живота, сосков и околососковых кружков. Рубцы беременности в виде розовых дугообразных полос на коже живота, верхней части передне-боковой поверхности бёдер. Эластичность и тургор кожи не изменены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отёков нет. Оволосение по женскому типу. Ногти и волосы обычные. Скелетные мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, уплотнений, гипертрофических и атрофических изменений и асимметрии не выявлено. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них совершаются в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Рост 170 см, масса тела до беременности 60 кг, перед родами 70,3 кг. Температура тела 37,1°С.

Исследование по системам.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, носовая перегородка не изменена, голос звучный.

Частный осмотр.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричной формы, в дыхании одинаково участвуют обе ёе половины. Западения межрёберных промежутков нет. Рёбра расположены косо, межрёберные промежутки расширены. Надключичные ямки хорошо выражены, подключичные – слабо. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частота – 18 в минуту.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 96 см, на высоте вдоха 98 см, на высоте выдоха 94 см, дыхательная экскурсия 4 см.

Пальпация.

При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная: ясный лёгочный звук на симметричных участках.

Топографическая: проекция лёгочного звука над верхушками лёгких справа спереди – на 3 см выше середины ключицы, сзади – ниже остистого отростка VII шейного позвонка, слева спереди – на 3 см выше середины ключицы, сзади – ниже на 1 см остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Крёнига: справа – 5,5 см, слева – 5 см.

Нижняя граница легких:

Подвижность нижнего края лёгких:

Аускультация.

Дыхание везикулярное, не усилено, бронхиальное дыхание физиологическое. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена. Проба Штанге 35 сек, проба Генча 25 сек.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

Патологических пульсаций в области сердца и шеи нет. Патологических изменений в области сердца нет. Подкожные вены грудной клетки не расширены. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация.

Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, площадью 2 см², высокий. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, твёрдый, малый, неускоренный, равномерный, дефицита пульса нет. Частота 70 в минуту.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в 4 межреберье, левая – по срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя – по нижнему краю 2 ребра. Ширина сосудистого пучка 7 см. Абрис сердца нормальный. Размеры сердца: MD=3 см, MS=9 см, MD:MS=1:3, Т=12 см, длинник сердца 13 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левой грудинной линии в 4 межреберье, левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя –3 межреберье.

Аускультация.

Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные. 3 тон не выслушивается. Экстратонов и шумов нет. АД (лев.) 100/70 мм рт. ст. АД (прав.) 100/70 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Осмотр.

Слизистая полости рта, нёбных дужек, задней стенки глотки и языка, дёсны розового цвета. Слизистая твёрдого нёба бледно-розового цвета. Язык розового цвета, влажный, сосочки хорошо выражены, белесоватый налёт покрывает поверхность сплошным слоем. Кариозных повреждений зубов нет. Миндалины розового цвета без налёта, не увеличены. Акт глотания не затруднён. Прохождение густой и жидкой пищи по пищеводу свободное. Живот симметричный, правильный, овальной формы, выпуклый, принимает участие в акте дыхания. Окружность 98 см.

Пальпация.

Поверхностная: тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Расхождения прямых мышц живота нет. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины и хождения валов не отмечается. Глубокая: сигмовидная кишка без патологических уплотнений и деформаций, пальпируется как цилиндр плотно-эластичной консистенции диаметром 1,5 см, безболезненная, ограниченно-подвижная. Слепая кишка, терминальный отдел подвздошной, восходящая ободочная, печёночный изгиб, поперечная ободочная, селезёночный изгиб и нисходящая ободочная кишки, желудок не пальпируются.

Аускультация.

Перистальтика умеренной силы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и жёлчные пути.

Пальпаторно определяется плотный, закруглённый, безболезненный край печени, не выступающий из-под рёберной дуги. Размеры абсолютной тупости печени по окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям 8, 10 и 11 см соответственно. Жёлчный пузырь не пальпируется. В точку жёлчного пузыря и зонах иррадиации боли болезненность не выявляется.

Селезёнка.

Область левого подреберья не изменена, селезёнка не пальпируется. Перкуторные её размеры 4х6 см.

Поджелудочная железа.

Не пальпируется. В зонах её проекции болезненности нет.

Система мочеотделения.

Поясничная область не изменена. Мочеточниковые точки безболезненные. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное и регулярное. Суточный диурез 1,5 л.

Акушерско-гинекологическое обследование.

А. Обследование молочных желёз. V степень развития по Танеру, соски нормальные, мягкие, без уплотнений, пальпация безболезненна, отделяемого нет. Подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.

Б. Обследование живота и наружное акушерское обследование. Живот овальный, участвует в акте дыхания, увеличен вследствие настоящей беременности.

Применение четырёх приёмов наружного акушерского исследования:

1 – в области дна матки определяется тазовый конец плода в виде крупной, мягкой, округлой части. Уровень стояния дна матки – середина расстояния между пупком и мечевидным отростком, дно матки округлой формы.

2 – положение плода продольное, позиция первая, т.к. по левой стенки матки определяется спинка плода в виде равномерной площадки, по правой стенке – мягкие части в виде небольших выступов. Круглые связки матки – вдоль рёбер матки.

3 – в качестве предлежащей части определяется головка в виде плотной, более округлой, неподвижной части.

4 – головка располагается во входе в малый таз малый сегментом.

При пальпации беременной матки тонус и возбудимость повышены. Приблизительно оценены характеристики родовых схваток: интенсивные, достаточно сильные, регулярные, продолжительностью 35-45 секунд, через 5-10 минут.

Окружность живота (ОЖ) 98 см.

Высота стояния дна матки (ВДМ) 36 см.

Предполагаемая масса плода по формуле Рудакова (ОЖхВДМ) 3528 г. При перкуссии опухолей и опухолеподобных образований, а также инфильтратов и жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации живота –тоны сердца плода ясные, ритмичные, звучные, 143 удара в минуту, место наилучшего выслушивания – слева ниже пупка.

В. Исследование таза.

• крестцовый ромб Михаэлиса: горизонтальный размер 11 см, вертикальный размер 11,5 см
• d. spinarum 27 см,
• d. cristarum 29 см,
• d. trochanterica 33 см,
• con. еxterna 20 см,
• лонный угол 95°,
• прямой размер выхода малого таза 11 см,
• поперечный размер выхода малого таза 10,5 см.

Г. Внутреннее акушерское исследование.

Осмотр наружных половых органов. Развиты правильно, оволосение по женскому типу, лёгкая пигментация вульвы, промежность низкая, половая щель сомкнута, слизистая розового цвета.

Исследование с помощью зеркал. Патологических изменений шейки матки и слизистой влагалища нет, выделения светлые, слизистые.

Бимануальное влагалищное исследование.

а) влагалище нерожавшей, ширина входа – два поперечника пальца, своды глубокие, длина 9 см;

б) шейка матки укорочена до 1,5 см, мягкая, шейный канал 2 см, не совпадает с проводной осью таза – отклонён кзади, края толстые;

в) плодный пузырь функциональный;

г) предлежащая часть – головка, кости мягкие, прижаты ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, проводная точка – малый родничок;

д) крестцовая впадина свободная, мыс не достигается. Лонный угол 95°. Экзостозов в полости малого таза не обнаружено. Выделения светлые, слизистые.

Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением специальных акушерско-гинекологических.

1. RW, ВИЧ.
2. Группа крови и резус-фактор.
3. Клинический анализ крови
4. Анализ крови (ПТИ, ПТВ, толерантность к сыворотке, гепарину, фибрин, фибриноген).
5. Биохимический анализ крови.
6. Анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
7. УЗИ плода, заключение.
8. Кардиотокография.
9. Анализ выделений из влагалища.
10. Анализ мочи по Нечипоренко.
11. Общий анализ мочи.

Заключение консультантов.

Предполагаемый срок беременности:

а) по первому дню последней менструации – 40 недель;

б) по первой явку в женскую консультацию – 40 недель;

в) по первому шевелению плода – 40-41 неделя;

г) по дате дородового отпуска – 40 недель;

д) по первому выслушиванию сердцебиения плода стетоскопом – 40-41 неделя;

е) по данным УЗИ – 40 недель.

Предполагаемая дата своевременных родов:

а) по первому дню последней менструации – 24.10.1998;

б) по первой явку в женскую консультацию – 26.10.1998;

в) по первому шевелению плода – 26.10.1998;

г) по дате дородового отпуска – 26.10.1998;

д) по данным УЗИ – 18.10.1998.

Диагноз

Основной: роды I, своевременные, быстрые, предлежание головное затылочное, вид передний, позиция первая.

Осложнения: раннее излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки II степени справа, анемия беременной.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

—  жалоб на схваткообразные боли внизу живота, продолжительностью 20-30 секунд, с интервалом 15 минут. Боли интенсивные, регулярные, периодические, появились 27 октября 1998 года в 5.00. Время излития околоплодных вод 5.00. Излившиеся воды светлые, в объёме 350 мл;

—  акушерско-гинекологического анамнеза: последняя менструация 17.01.1998, настоящий брак первый по счёту, настоящая беременность вторая по счёту, дата первого шевеления плода 1.06.1998;

—  данных обследования в женской консультации (данные УЗИ и антропометрии);

—  акушерско-гинекологического обследования: Применение четырёх приёмов наружного акушерского исследования (Леопольда):

1 – в области дна матки определяется тазовый конец плода в виде крупной, мягкой, округлой части. Уровень стояния дна матки – середина расстояния между пупком и мечевидным отростком, дно матки округлой формы.

2 – положение плода продольное, позиция первая, т.к. по левой стенки матки определяется спинка плода в виде равномерной площадки, по правой стенке – мягкие части в виде небольших выступов. Круглые связки матки – вдоль рёбер матки.

3 – в качестве предлежащей части определяется головка в виде плотной, более округлой, неподвижной части.

4 – головка располагается во входе в малый таз малый сегментом.

При пальпации беременной матки тонус и возбудимость повышены. Приблизительно оценены характеристики родовых схваток: интенсивные, достаточно сильные, регулярные, продолжительностью 35-45 секунд, через 5-10 минут.

Окружность живота (ОЖ) 98 см.

Высота стояния дна матки (ВДМ) 36 см.

Предполагаемая масса плода по формуле Рудакова (ОЖхВДМ) 3528 г. При перкуссии опухолей и опухолеподобных образований, а также инфильтратов и жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации живота – тоны сердца плода ясные, ритмичные, звучные, 143 удара в минуту, место наилучшего выслушивания – слева ниже пупка.

Бимануальное влагалищное исследование:

а) влагалище нерожавшей, ширина входа – два поперечника пальца, своды глубокие, длина 9 см;

б) шейка матки укорочена до 1,5 см, мягкая, шейный канал 2 см, не совпадает с проводной осью таза – отклонён кзади, края толстые;

в) плодный пузырь функциональный;

г) предлежащая часть – головка, кости мягкие, прижаты ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, проводная точка – малый родничок;

—  лабораторных и инструментальных методов исследование с включением специальных акушерско-гинекологических:

1. RW, ВИЧ.
2. Группа крови и резус-фактор.
3. Клинический анализ крови
4. Анализ крови (ПТИ, ПТВ, толерантность к сыворотке, гепарину, фибрин, фибриноген).
5. Биохимический анализ крови.
6. Анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
7. УЗИ плода, заключение.
8. Кардиотокография.
9. Анализ выделений из влагалища.
10. Анализ мочи по Нечипоренко.
11. Общий анализ мочи.

—  заключения консультантов:

предполагаемый срок беременности:

а) по первому дню последней менструации – 40 недель;

б) по первой явку в женскую консультацию – 40 недель;

в) по первому шевелению плода – 40-41 неделя;

г) по дате дородового отпуска – 40 недель;

д) по первому выслушиванию сердцебиения плода стетоскопом – 40-41 неделя;

е) по данным УЗИ – 40 недель.

Предполагаемая дата своевременных родов:

а) по первому дню последней менструации – 24.10.1998;

б) по первой явку в женскую консультацию – 26.10.1998;

в) по первому шевелению плода – 26.10.1998;

г) по дате дородового отпуска – 26.10.1998;

д) по данным УЗИ – 18.10.1998.

План ведения родов

1 период:

—  определение группы крови и резус-фактора;

—  исследование мочи, морфологической картины крови;

—  постельный режим роженицы (полусидячее положение);

—  слежение за общим состоянием роженицы (пульс, t°C, АД);

—  проведение наружного акушерского исследования;

—  периодическое регулярное выслушивание сердцебиение плода;

—  проведение влагалищного исследования;

—  слежение за функцией мочевого пузыря и кишечника;

—  регуляция родовой деятельности;

—  ликвидация и профилактика гипоксии плода;

—  адекватное обезболивание.

2 период:

—  регуляция родовой деятельности;

—  слежение за вставлением и прорезыванием головки, при наличии клинического несоответствия своевременно решать вопрос об оперативном родоразрешении;

—  наблюдение за общим состоянием роженицы;

—  проведение повторного наружного акушерского исследования;

—  периодическое регулярное выслушивание сердцебиение плода;

—  наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища;

—  акушерское пособие во время и после прорезывания головки;

—  первичная обработка новорождённого (осмотр, профилактика гонобленореи, 2-этапная обработка пуповины, антропометрия);

—  профилактика кровотечения в 3-и периоде родов;

—  2 период вести с иглой в вене.

3 период:

—  наблюдение за состоянием роженицы (пульс, t°C, АД);

—  наблюдение за формой матки и ВДМ;

—  слежение за функцией мочевого пузыря и кишечника;

—  определение признаков отделения плаценты (Альфельда, Микулича, Кюстнера–Чукалова, Клейна, Шредера);

—  при безуспешном отделении последа прибегать к наружным приёмам (Амбуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича);

—  тщательный осмотр и оценка последа, целостности плаценты, оболочек;

—  обработка наружных половых органов и промежности дезрастворами;

—  осмотр шейки матки с помощью зеркал;

—  при разрыве мягких тканей родовых путей произвести тщательное ушивание;

—  остановка кровотечения.

Клиническое течение родов.

1 период. Общее состояние удовлетворительное, динамика развития схваток положительная: в 5.00 появились схватки, повторяющиеся регулярно через 10 минут, продолжающиеся 25-30 секунд, болезненные. К 8.00 наблюдалось укорочение интервала между схватками до 3 минут, усиление их, увеличение продолжительности до 60-70 секунд. Состояние плода: тоны сердца ясные, ритмичные, 130/мин, головка во входе в малый таз малым сегментом. Выделения из влагалища слизистые, светлые. Время излития околоплодных вод 5.00, 27.10.98, воды светлые в объёме 350 мл.

Процесс раскрытия шейки матки у данной пациентки: вначале раскрылся внутренний зев, затем постепенно расширился канал шейки в форме воронки, сужающейся книзу, по мере расширения канала укоротившейся, затем полностью сгладилась шейка матки, в результате чего остался закрытым только наружный зев. Позднее произошло растяжение и истончение краёв наружного зева, исходом которого явилось его полное раскрытие. Динамика раскрытия зева положительная (в 5.00 пропускает кончик II пальца, в 6.15 – два поперечника пальца, к 7.20 – 8 см, в 8.35 – 11,5 см).

Профилактика гипоксии плода – в/в введение 20 мл 40% р-ра глюкозы + 300 мл аскорбиновой кислоты, оксигенотерапия роженицы.

Осложнение: раннее отхождение околоплодных вод. Лечение: строгое соблюдение мер асептики и антисептики.

Длительность периода 3 часа 35 минут.

2 период. В 8.35 началась потужная деятельность, потуги через 1.5–2 минуты, длительностью 70-80 минут, наблюдалось врезывание и прорезывание головки плода. Состояние роженицы удовлетворительное, поведение беспокойное, гемодинамика стабильная. Состояние плода удовлетворительное, тоны сердца ясные, ритмичные, 125/мин, продвижение предлежащей части (головки) по родовому каналу активное под действием схваток и потуг. Ручное пособие: 1) регулирование продвижения прорезывающейся части головки тремя пальцами правой руки, расположенными на прорезывающейся головке, и левой рукой на лобке, – во время потуги задерживается быстрое продвижение головки и предупреждается её разгибание. В паузах между потугами производят растягивание вульварного кольца; 2) выведение головки: когда родится затылок и подзатылочная ямка упирается в область лонного симфиза, родильнице запрещают тужиться, головку захватывают левой рукой, постепенно осторожно её разгибают. Правой рукой в это время сводят с головки ткани промежности; 3) освобождение плечиков: головку захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под сочленение не подойдёт переднее плечико, затем левой рукой захватывают головку. Приподнимают головку кпереди, правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика; 4) рождение туловища: обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху.

Осложнение: разрыв шейки II степени справа, возможной причиной является крупный плод.

Обезболивание: масочное применение закиси азота (50:50).

Лечение – ушивание стенки шейки матки сразу после родоразрешения отдельными кетгутовыми швами.

Оперативных вмешательств не проводилось. Профилактика кровотечения в III периоде и раннем послеродовом периоде – в/в 1 мл метилэрготамина.

Длительность периода 20 минут.

3 период. Родился живой доношенный ребёнок женского пола с обвитием пуповины вокруг шей 1 раз. Оценка новорождённого по шкале APGAR:

Крик громкий, сразу после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Слизь выведена катетером в количестве 50 мл, светлая. Произведена обработка пуповины 2-этапным методом: 1) наложение первого зажима на расстоянии 10 см от пупочного конца, второго – на 2 см кнаружи, участок между ними обработали 5% спиртовым р-ром йода и перекиси водорода; 2) остаток пуповины протёрли стерильной салфеткой, отступили на 0,5 см от пупочного кольца, наложили стерильную марлевую салфетку, произвели профилактику гонобленореи 30% р-ром альбуцида по 1 капле в каждый конъюнктивальный мешок, кожные покровы обработали стерильным вазелиновым маслом.

Антропометрия плода: масса 4055 г, длина тела 53 см, окружность головки 37 см, окружность плечиков 35 см. Признаки отделения последа: Шредера – смещение матки влево и вверх; Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины; Кюстнера–Чукалова – при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается; Клейна – при натуживании удлиняется конец пуповины, выступающий из половой щели, после потуги не втягивается.

Послед отделился по Шультце. Выделение последа самостоятельное. Осмотр последа: пуповина 60 см, прикрепление к плаценте центральное, плацента больших размеров, целая, бурого цвета, без патологических включений. Оболочки целы, белёсого цвета.

Длительность 3 периода 10 минут, кровопотеря в родах 200 мл, период без осложнений.

Общая продолжительность родов 4 часа 5 минут.

Ранний послеродовый период.

Общее состояние родильницы удовлетворительное, однако имеют место жалобы на слабость, лёгкое недомогание. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс на обеих руках 78/мин, АД на обеих руках 90/60. Дно матки на уровне пупка, плотной консистенции, слегка болезненная при пальпации, lochiarubra. В асептических условиях проведён осмотр родовых путей с помощью гинекологических зеркал. Шейка матки: стенка справа ушита отдельными кетгутовыми швами. Повреждения влагалища, промежности, наружных половых органов нет.

Биомеханизм данных родов.

1. Сгибание головки. В конце периода раскрытия головка находилась во входе в малый таз так, что сагиттальный шов расположился в поперечном размере таза. В период изгнания давление матки и брюшного пресса передаётся сверху на тазовый конец, а через него – на позвоночник и голову плода. Поэтому затылок опустился, подбородок приблизился к грудной клетке, а малый родничок расположился ниже большого. В результате сгибания головка начала входить в таз малым косым размером.

2. Внутренний поворот головки. Головка, совершая поступательные движения вперёд, одновременно поворачивалась вокруг продольной оси. При этом затылок повернулся кпереди, а лоб – кзади. Сагиттальный шов изменил своё положение, т.е. перешёл в правый косой размер, а при выходе из таза установился в прямом его размере.

3. Разгибание головки. При сокращении матки и брюшного пресса с одной стороны и сопротивлении мышц тазового дна с другой произошло разгибание головки, после того как область подзатылочной ямки вплотную подошла под лобковую дугу. При этом головка отклонилась кпереди, и произошло последовательное появление теменной области, лба, лица, подбородка. Головка прорезалась через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер.

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После рождения головка повернулась к правому бедру матери. При этом плечики своим поперечным размером вступили в поперечный размер таза, и в полости таза произошёл внутренний поворот их, в результате чего они установились в прямом размере таза. Благодаря повороту плечевого пояса головка обратилась лицом к правому бедру матери. После рождения плечевого пояса произошло изгнание остальных частей плода.

Поздний послеродовый период.

28.10.1998

Жалоб на момент осмотра нет, общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С, АД 100/60, пульс 72/мин, ритмичный, хорошего наполнения, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, кожные покровы чистые, телесного цвета. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации, лактация молозива. Дно матки на 15 см выше лона, консистенция плотная, пальпация безболезненна, лохии кровяные. Отёка влагалища и промежности нет. Гипотония мочевого пузыря, мочеиспускание через катетер, стул отсутствует.

29.10.1998

Жалоб на момент осмотра нет, общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С, АД 100/60, пульс 68/мин, ритмичный, хорошего наполнения, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, кожные покровы чистые, телесного цвета. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации, лактация молозива. Дно матки на 12 см выше лона, консистенция плотная, пальпация безболезненна, лохии кровянисто-серозные. Мочеиспускание свободное, стул отсутствует.

30.10.1998

Жалоб на момент осмотра нет, общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С, АД 100/60, пульс 80/мин, ритмичный, хорошего наполнения, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, кожные покровы чистые, телесного цвета. Нагрубание молочных желёз, пальпация их чувствительная, лактация молока. Дно матки на 10 см выше лона, консистенция плотная, пальпация безболезненна, лохии кровянисто-серозные, без запаха. Мочеиспускание свободное, дефекация свободная. Стул влажный, коричневого цвета, оформленный, цилиндрический.

2.11.1998

Жалоб на момент осмотра нет, общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С, АД 100/60, пульс 70/мин, ритмичный, хорошего наполнения, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, кожные покровы чистые, телесного цвета. Молочные железы безболезненные при пальпации, лактация молока. Дно матки на 4 см выше лона, консистенция плотная, пальпация безболезненна, лохии серозные, без запаха. Мочеиспускание свободное, дефекация свободная.

Эпикриз.

Сотникова Инна Витальевна, 1977 года рождения поступила в Городской клинический родильный дом 22 октября 1998 года в 11.20 с диагнозом беременность, 41 неделя, ОАА, крупный плод.

Роды 27 октября 1998 года в 8.55 живой девочкой, масса ребёнка 4055 г, длина тела 53 см, состояние новорождённого удовлетворительное. Осложнения в родах: раннее излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки справа II степени. Проведено ушивание кетгутовыми швами. Осложнений в раннем и позднем послеродовом периодах не наблюдалось.

Данные дополнительных методов исследования:

1. RW, ВИЧ.
2. Группа крови и резус-фактор.
3. Клинический анализ крови
4. Анализ крови (ПТИ, ПТВ, толерантность к сыворотке, гепарину, фибрин, фибриноген).
5. Биохимический анализ крови.
6. Анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
7. УЗИ плода, заключение.
8. Кардиотокография плода.
9. Анализ выделений из влагалища.
10. Анализ мочи по Нечипоренко.
11. Общий анализ мочи.

Выписана из стационара 2 ноября 1998 года в 11.30. Состояние новорождённого на момент выписки удовлетворительное.

Рекомендации и советы при выписке. Матери необходимо соблюдать правила личной гигиены в домашних условиях.

1. Регулярное рациональное питание. В пищевой рацион кормящей матери ежедневно должны входить молоко, кисломолочные продукты (не менее 0,5 л), творог и изделия из него (50-100 г), мясо (200 г), овощи, яйца, масло, фрукты, хлеб. Из пищевых продуктов, способствующих повышению лактации, принимают мёд, грибные супы, рыбные блюда. Жидкости кормящая мать должна выпивать не менее 2-2,5 л в сутки. Необходимо избегать продуктов, обладающих аллергизирующим действием: цитрусовых, клубники, шоколада, натурального кофе, крепких мясных бульонов, консервированных продуктов, солёных блюд и др.
2. Сон не менее 6-7 часов в сутки.
3. Проводить туалет молочных желез и наружных половых органов.
4. Нижнее бельё менять ежедневно, стирать с помощью кипячения и гладить утюгом.
5. В течение 2 месяцев после родов нельзя принимать ванну, пользоваться только душем.
6. Не поднимать тяжестей во избежание маточного кровотечения и неправильного положения матки.
7. Возобновление половой жизни не ранее чем через 2 месяца после родов.
8. Запрещается курение и употребление алкоголя.
9. Женскую консультацию посещать через 2-3 недели после родов, а в последующем при отсутствии menses для контроля возможности наступления повторной беременности.

Рекомендации по уходу за новорождённым. Детскую кроватку необходимо поставить в самом светлом месте комнаты. Матрас должен быть полужёстким, обёрнут плёнкой и покрыт простынёй. Новорождённого кладут в кроватке на бок или на живот без подушки. В комнате дважды в день делают влажную уборку, не менее 4 раз проветривают, поддерживают температуру 20-22°С. Купание производят ежедневно в специально отведённой для этого ванночке в течение 7-8 минут, лучше вечером, перед предпоследним кормлением. В первые 2 недели жизни (до заживления пупочной ранки) купают в кипячёной воде температурой 36-37 градусов. Бельё новорождённого хранят отдельно от белья взрослых, стирают отдельно, гладят с обеих сторон, регулярно кипятят. Для стирки желательно использовать детское мыло, при стирке порошком тщательно прополаскивают. Не допускать контакта с ребёнком лиц с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и ОРЗ. С недельного возраста следует гулять с ребёнком на свежем воздухе при температуре не ниже -10°С. Начинают прогулки с 15-20 минут 1-2 раза в день, постепенно увеличивая их длительность до 10 часов и более в сутки в зависимости от погоды. Пеленание должно быть свободным, что даёт возможность ребёнку легко совершать движения руками, не стесняет дыхания, что способствует лучшему проникновению воздуха в нижние отделы лёгких – профилактика пневмонии. Широкое пеленание способствует правильному формированию тазобедренных суставов и является профилактикой врождённого вывиха бедра. При серозных или сукровичных отделениях из пупочной ямки её обрабатывают 1% р-ром йода или 5% р-ром марганцовки.

При вскармливании грудью необходимо создать матери удобное для кормления положение: в первые сутки – лёжа, в поздние – сидя. Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой, сцеживая остатки молока после кормления. Интервалы между кормлениями 3–3,5 часа с 6–6,5-часовым ночным перерывом. Продолжительность одного кормления зависит от активности сосания, степени лактации, но не больше 20 минут в среднем. Воду ребёнку дают между кормлениями: в первые двое суток 20-30 мл в день, затем 50 мл.

Обоснование длительности послеродового отпуска: он должен составлять 86 дней, т.к. в течение родов наблюдались осложнения – анемия беременной, разрыв шейки матки II степени справа, раннее излитие околоплодных вод.