Периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.

Формальные данные

1. ФИО: Лелюх Николай Семенович
2. Возраст: 1950 (55 лет).
3. Место работы: Трикотажная фабрика «Апрель»
4. Адрес: г. Рославль ул. Проэктируемая 5/1 кв.102
5. Дата поступления: 9.02.2005
6. Диагноз при поступлении: Центральный рак в верхней доле левого легкого T3N2M0 ST.IIIb клиническая группа  III
7. Операция «Левосторонняя комбинированная пульмонэктомия»
8. Дата операции: 21.01.2005

Жалобы больного на момент курации.

На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, , одышка при физической нагрузке.

История настоящего заболевания.

На ФГ за 14.06.99 отмечается мелкая тень 1,0-1,5 см в диаметре. Обратился к терапевту в 16 поликлинику в декабре 1999 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался. 02.03.00 появилось кровохарканье. Обратился в 16 поликлинику. После ФГ и R-ииследования заподозрен туберкулёз. Направлен в НИИДПиФ, где обследован 14.03.00. Заподозрена онкопатология. Направлен в МГКОД. На приёме 16.03.00 после пересмотра рентгенограмм установлен клинический диагноз: рак правого лёгкого. Направлен в ОХО-1 для дальнейшей диагностики и лечения.

История жизни больного.

Родился в г. Минске. Рос  здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Закончил 8 классов. Поступил и впоследствии успешно окончил ПТУ №31 по специальности автослесарь. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Не женат. Наследственный анамнез не отягощён. У родственников онкопатологии не выявлено. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 30 лет, употребляет алкоголь.

Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.

Из перенесённых заболеваний: Хронический бронхит с 1986 года.

Данные объективного исследования больного.

Общий статус.

Общее состояние компенсированноеное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

Кожа, слизистые.

Цвет  кожи  розовый, на ощупь  эластична,  влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при  активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус  умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме.  Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к  90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое,  при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи  над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений  достаточный.

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется.  Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Органы дыхания.                                                                                                  

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия  грудной клетки: сравнительная — звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:

• верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева  составляют по 5 см.;
• нижние границы соответствуют: правое легкое — 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро— по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной,   10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения плевры,      бронхофония отсутствуют.

Дыхание незначительно ослаблено.

Сердечно-сосудистая система.

а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой,  локализуется в 5-ом  межреберьи на один см  кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца       (сердечный толчок), сосудов (венный пульс, «пляска каротид»), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов («кошачье мурлыканье») отсутствуют.

в). перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье — 3 см , 4-ое м/реберье — 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье — 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье — 8 см) от  linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа — в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.

г). при аускультации  тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

д). исследование сосудов: частота пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное,  на симметричых участках показатели одинаковы, АД 120/80 мм.рт.ст..

Органы пищеварения.                                                   

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Селезёнка.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры — 7см на 5см.

Печень.

С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.

Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.

Щитовидная железа.

Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют.  Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.

Нервная система.

Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный.

Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.

Описание местного статуса.

Голос не изменён. Грудная клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно – чистое дыхание, незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.

Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.

Общий анализ крови. 18.04.00

Общий анализ крови. 25.04.00

Анализ кала.

Яйца глист не обнаружены.

Биохимический анализ крови.18.04.00

Биохимический анализ крови.25.04.00

Анализ мочи. 25.04.00

Анализ мочи по Зимницкому.

Анализ крови на RW.

Отрицательный.

Спирометрия.

ЧД=12; ДО=1000 мл;

ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л

ОФВ=2,2 л; 3,0 л

МВЛ=43 ; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.

ЭКГ.

Низкий вольтаж. Ритм синусовый.

16.03.00 На представленной ФГ от 3.03.00 в S2 правого лёгкого шаровидная тень диаметром 3,5 см с бугристым контуром и дорожкой к корню. Слева без изменений. Контрастированный пищевод не изменён. Бронхи проходимы. Лимфоузлы не увеличины. На ФГ за 1999 год тень меньших размеров.

Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.

ФБС 11.04.00

В просвете бронхов хлопья гнойной мокроты. Просвет правых ВДБ до субсегментарного уровня без деформаций и опухолевого роста.

Заключение: хронический эндобронхит.

R-графия грудной клетки 12.04.00

В S2 верхней доли правого лёгкого субплеврально образование неправильной формы с нечёткими волокнистыми контурами 3,5*3,5 см с дорожкой к корню. В средостении лимфоузлы не отмечаются. Бронхи проходимы.

Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.

12.04.00 УЗИ органов брюшной полости

Заключение: деформация желчного пузыря

11.04.00 ЛОР осмотр

Заключение: Искривление носовой перегородки.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб больного: На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, моментами кровохарканье, одышка при физической нагрузке.

На основании анамнеза заболевания: На ФГ за 14.06.99 отмечается мелкая тень 1,0-1,5 см в диаметре. Обратился к терапевту в 16 поликлинику в декабре 1999 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался. 02.03.00 появилось кровохарканье. Обратился в 16 поликлинику. После ФГ и R-ииследования заподозрен туберкулёз. Направлен в НИИДПиФ, где обследован 14.03.00. Заподозрена онкопатология.

На основании данных лабораторных и специальных методов исследования: 16.03.00 На представленной ФГ от 3.03.00 в S2 правого лёгкого шаровидная тень диаметром 3,5 см с бугристым контуром и дорожкой к корню. Слева без изменений. Контрастированный пищевод не изменён. Бронхи проходимы. Лимфоузлы не увеличины. На ФГ за 1999 год тень меньших размеров. ФБС 11.04.00 В просвете бронхов хлопья гнойной мокроты. Просвет правых ВДБ до субсегментарного уровня без деформаций и опухолевого роста.

R-графия грудной клетки 12.04.00 В S2 верхней доли правого лёгкого субплеврально образование неправильной формы с нечёткими волокнистыми контурами 3,5*3,5 см с дорожкой к корню. В средостении лимфоузлы не отмечаются. Бронхи проходимы.

Ставится клинический диагноз: периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.

План лечения.

Основным методом лечения является радикальное хирургическое лечение – верхнюю лоботомию справа, через доступ в III межреберном промежутке.Во время операции необходимо избегать разрыва опухоли, попадания клеток опухоли в рану. Необходмо стремиться к возможно ранней перевязке сосудов для предупреждения попадания в кровоток раковых клеток.

При раке легкого лучевая терапия и химиотерапия неэффективны. Предоперационная подготовка включает в себя коррекцию  свёртывающей системы (этамзилат 0.75г за 5-10 мин внутримышечно за 5-10 мин до операции),

Лечение.

Верхняя лобэктомия справа. Эндотрахеальный наркоз. Пунктат опухоли правого лёгкого – клетки плоскоклеточного рака. Боковая торакотомия в III межреберье – субплеврально в S1,2 образования 2,5*3 см. Частичная лимфаденэктомия.

Режим: полупостельный.

Медикаментозная терапия:

1.    Премедикация:

Sol. Promedoli 2%-2ml

Sol. Atropini sulfatis 0.1% — 0.2ml

Sol. Dimedroli 1%-1ml

Sol. Droperidoli  1ml, ввести внутримышечно за 30 мин до операции.

2.    Послеоперационный период.

А) Обезболивание.

Sol. Promedoli 2%-1ml, внутримышечно в 23.00 17.02.98

Sol. Analgini 50%-2ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-2ml

Sol. Dimedroli 1%-1ml, внутримышечно 3 раза в день с 17.02.98

Б) Профилактика тромбообразования.

Tab. Aspirini 0.25 внутрь 2 раза в день с 17.02.98

В) Профилактика гнойно-септических осложнений.

Sol. Gentamicinisulfatis 4%-2ml внутримышечно один раз в день после внутрикожной пробы.

Выбор метода обезболивания.

В целях адекватного обезболивания показан эндотрахеальный наркоз. Обеспечивает оптимальную вентиляцию легких, хорошо управляем. Для профилактики побочных эффектов наркоза целесообразно провести премедикацию Sol. Promedoli 2%-2ml, Sol. Atropini sulfatis 0.1% — 0.2ml, Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Dr

operidoli  1ml в/м за 30 мин. до операции.