Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена пальцев

                            I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

    Сахно Светлана Павловна

2. Возраст

    54  года  / 24.05.43 г. /

3. Пол

    женский

4. Профессия

    пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес

    г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику

    6.02.98 г.  10³⁰              

7. Диагноз при поступлении

    Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении . Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . III .Анамнез данного заболевания .          Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью . IV . Анамнез жизни . Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ . Наследственный анамнез не отягощён . Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает . В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей . Вредных привычек не имеет . Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает . В контакте с инфекционными больными не была . Аллергические реакции не отмечает . Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй . Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .               V . Данные объективного исследования                                 Общие данные .      Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7^oС  . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы  и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена . Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм.рт.ст. Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет . Лимфатические узлы не видны и не пальпируются . Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено . Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет . Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет . Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет . Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена . Органы дыхания .          Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД  22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет . Высота стояния верхушек : - спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы - сзади : на уровне IIV шейного позвонка Ширина полей Кренинга - 4 см . Нижние границы лёгких :                                        

Линии	Справа	Слева
Парастенальная	V межреберье	V межреберье
Срединно-ключичная	VI     ребро	VI     ребро
Передняя подмышечная	VII    ребро	VII    ребро
Средняя подмышечная	VIII   ребро	VIII  ребро
Задняя подмышечная	IX     ребро	IX     ребро
Лопаточная	X      ребро	X      ребро
Околопозвоночная	Остистый    отросток     XI    грудного    позвонка

Сердечно-сосудистая система . Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет . Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет . Перкуторно . Границы относительной  и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правогокрая грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка - 6 см . Поперечник сердца - 11 см . Конфигурация сердца не изменена . Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота  сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются . Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90 мм.рт.ст.                           Пищеварительная система .                                         ЖКТ Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный . Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника  отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют . Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный . При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :

• сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
• слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
• конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
• appendix не пальпируется ;
• поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
• большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет . Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника . .                                                       Печень , селезёнка Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см . Желчный пузырь не пальпируется . Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .     Мочеполовые органы .          При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .     Эндокринная система .          Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется . Первичной патологии со стороны  нервной системы и органов чувств не выявленно .                             Место болезни .          Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания  III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности . VI . Предварительный диагноз и его обоснование . На основании жалоб - на  резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .   VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• кровь на МОР
• исследование крови на резус-принадлежность
• сахар крови ежедневно в 6⁰⁰ и 20⁰⁰
• исследование свёртывающей системы крови
• биохимический анализ крови
• электролиты
• билирубин
• АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

ЭКГ

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

  VIII . Данные дополнительного исследования .

1. Лабораторно-клинические исследования .

• г. МОР отрицательна .

  6.02.98 г.       ОАК

Hb	Эритроциты	Лейкоциты
133	4.3	6.2 Г/л

 

• г. сахар крови 10⁴⁰        6,52 ммоль/л

 

• г. сахар крови 20⁰⁰     9,07 ммоль/л

 

• г. ОАМ
• цвет светло жёлтый
• реакция кислая
• удельный вес 102
• прозрачность нет
• белок нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 1-1-2

2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь +
5. Бактерин +

 

• г. Электролиты

К⁺          4,55 ммоль/л Na⁺      140 ммоль/л Cl^-      104 ммоль/л  

• г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс                 0,88 Время рекальцификации плазмы    116^// Количество фибриногена                 9,54 % Фибриноген  «В»                              /+++/ пол  

• г. Биохимический анализ крови

Общий белок       77,2 г/л Альбумины          45,8 г/л - 59,3 % Глобулины           31,4 г/л - 40,7 % Ал/Гл                   1,458599

• г. ОАК

Hb	Эр	ЦП	Le	Эо	Пал	Сегм	Лимф	Мон
111г/л	3,4Т/л	0,8	8,4 Г/л	1	3	68	26	2

  СОЭ     6 мм/час  

• г.

Общий билирубин   12,0 мкмоль/л прямой         0 непрямой     12,0 мкмоль/л АСТ                          12 АЛТ                          13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л  

• г. группа крови

АВ  IV            Rh +  

• г. сахар крови 20⁰⁰      8,89 ммоль/л

 

• г. сахар крови 6⁰⁰        7,05 ммоль/л

 

• г. сахар крови 20⁰⁰      6,48 ммоль/л

 

• г. сахар крови 6⁰⁰      9,0 ммоль/л

 

• г. сахар крови 20⁰⁰      5,0 ммоль/л

 

• г. сахар крови 6⁰⁰      5,0 ммоль/л

 

• г. сахар крови 20⁰⁰      5,16 ммоль/л

 

• г. сахар крови 6⁰⁰       4,6 ммоль/л

 

• г. сахар крови 20⁰⁰      7,0 ммоль/л

 

• г. сахар крови 6⁰⁰           3,32 ммоль/л

 

• г. сахар крови 21⁰⁰      10,2 ммоль/л

 

• г. сахар крови 6⁰⁰        8,7 ммоль/л

 

• г. сахар крови 20⁰⁰       5,9 ммоль/л

 

• г. ОАМ
• цвет                 светло жёлтый
• реакция кислая
• удельный вес 100
• прозрачность нет
• белок 0,028 г/л
• ацетон отр.

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 2-1-2

2. Лейкоциты 1-1-0
3. Эритроциты 0-0-1
4. Соли +      ураты
5. Др. гр. +
6. Бактерин +

 

• г. ОАК

Hb	Эр	ЦП	Le	Эо	Пал	Сегм	Лимф	Мон
106г/л	3,2Т/л	0,8	6,1 Г/л	2	3	64	25	5

  СОЭ     30 мм/час  

2. Рентгенологические исследования

• г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .  

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г.        ЭКГ Заключение : Синусовый ритм . ЧСС  100 в ^/ . Горизонтальное положение электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

4. Консультации специалистов

• г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине : 7⁰⁰    -   10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан» 18⁰⁰  -   10 ед. «Антратун» 21⁰⁰  -   20 ед.  «Протофан» У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое          течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и                                                макроангиопатии .   Рекомендовано :

• диета
• инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
• контроль гликемии 6⁰⁰ - 13⁰⁰ - 17⁰⁰ - 20⁰⁰
• контроль сахара и ацетона мочи
• осмотр в динамике для коррекции лечения

 

• г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное . В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные.  Акцент II тона на аорте . Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .     Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .                                                                        Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим                    компонентом в стадии нестойкой ремиссии . Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .          В лечение :

• очистительные клизмы
• слабительные средства типа «регулакс»
• остальное по листу назначений
• г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим                      синдромом .     Рекомендовано :

• диклонат 3,0 в/м 5мл
• вит. В12 1000 в/м №10
• АТФ - 1,0 в/м №10
• трентал 5,0   на физ. растворе  200,0   в/в  капельно  №5
• финалгон - растирание

               IX . Дифференциальный диагноз .                          X . Клинический диагноз . На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :          Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .                              XI . План лечения .    

1. Стол № 9
2. Режим палатный

 

3. Анальгин 50 % - 2,0 è     ^В/м

Димедрол  1 % - 2,0  æ    при болях  

4. Реополиглюкин 400 è    ^В/м

Трентал   5,0              æ     капельно      

5. Физ. раствор 200         è     ^В/м

Новокаин   0,25 % - 80        капельно Гепарин   10.000  ед      æ    отменить 9.02.98 г.  

6. Гепарин 000 ед   2 раза в день ^В/м
7. S . Ampiox 1,0  4 раза в сутки ^В/м
8. Кирзол 1,0  3 раза в день  ^В/м
9. S . Insulini

sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     утром                 lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ   sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     вечером lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

1. Гепариновая мазь местно
2. Физиотерапия
3. Лазер ^В/_В
4. Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М
5. Диклонат 3,0 ^В/_М   № 5
6. Витамин В₁₂ 1000 ед  ^В/_М  № 10
7. АТФ 1,0 ^В/_М  № 10

                                   XII . Дневник .

8.02.98 г.t  35,9оСАД   130/80 мм.рт.ст.Р   74 уд/м ЧДД   20 в /	Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек , гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы .Живот - мягкий , безболезненный .              В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет .Сердце - тоны ясные , ритмичные . Стул и диурез - в норме . St . localis : При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен , у основания III и IV пальцев гиперемия , синюшность , распространяющаяся до средней трети тыла стопы . С подошвенной поверхности , у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см . Дно выполнено чистой грануляционной тканью . Отделяемое скудное , серозное .	Лечение : Стол N 9 Режим палатный Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli  1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 % - 400  ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить  В/М  , капельно Sol . Natrii chloridi 0.9 % - 200 ml Sol . Novocaini  0,25 % - 80 ml Heparini 10.000 ЕД D .S . Вводить В/В  , капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить  В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim.    10  ЕД  П/К lent.    20  ЕД  П/К   вечером : sim.    10  ЕД  П/К lent.    20  ЕД  П/К Кирзол 1,0  3 раза в день  В/м Гепариновая мазь местно
11.02.98 г.t  36,8оСАД   130/75 мм.рт.ст.Р   78 в  / ЧДД   21 в /	Жалобы на : боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула .В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные.ЖКТ - Язык влажный , обложен у корня белым налётом . Живот симметричный , не вздут , мягкий , безболезненный . Газы отходят , стула не было , диурез адекватен . St . localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III , IV пальцев . Объём движений не ограничен . Трофический дефект без динамики .	Лечение : Стол N 9 Режим палатный Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli  1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 % - 400  ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить  В/М  , капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить  В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim.    10  ЕД  П/К lent.    20  ЕД  П/К   вечером : sim.    10  ЕД  П/К lent.    20  ЕД  П/К Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М  , 2 раза в сутки Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить   В/М ,  2 раза в сутки Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . №  10 in amp . S . Вводить В/М Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М Диклонат 0   В/М   № 5 Кирзол 1,0  3 раза в день  В/м Гепариновая мазь -  местно Асептическая повязка с салкосерином Слабительное - « Регулакс »
14.02.98 г.t   36,6оСАД   135/80 мм.рт.ст.Р  78 в / ЧДД   20 в /	Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы . Живот - симметричный, мягкий, безболезненный , не вздут . В лёгких - везикулярное дыханиеСердце - тоны громкие , ритмичные . St . localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией . Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует . Кожный покров тыла стопы морщинистый . У основания III и  IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией . Трофический дефект без динамики . Имеются грануляции в области дна . Отделяемое из дефекта отсутствует .	Лечение : Стол N 9 Режим палатный Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli  1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 % - 400  ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить  В/М  , капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить  В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim.    10  ЕД  П/К lent.    20  ЕД  П/К   вечером : sim.    10  ЕД  П/К lent.    20  ЕД  П/К Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М  , 2 раза в сутки Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить   В/М ,  2 раза в сутки Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . №  10 in amp . S . Вводить В/М Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М Диклонат 0   В/М   № 5 Кирзол 1,0  3 раза в день  В/м Гепариновая мазь -  местно Асептическая повязка с салкосерином

                                  XIII . Температурный лист .                                XIV . Эпикриз . Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :          Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы . Проводится следующее лечение :

1. Стол № 9
2. Режим палатный

 

3. Анальгин 50 % - 2,0 è     ^В/м

Димедрол  1 % - 2,0  æ    при болях  

4. Реополиглюкин 400 è    ^В/м

Трентал   5,0              æ     капельно      

5. Физ. раствор 200         è     ^В/м

Новокаин   0,25 % - 80        капельно Гепарин   10.000  ед      æ    отменить 9.02.98 г.  

6. Гепарин 000 ед   2 раза в день ^В/м
7. S . Ampiox 1,0  4 раза в сутки ^В/м
8. Кирзол 1,0  3 раза в день  ^В/м
9. S . Insulini

sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     утром                 lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ   sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     вечером lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

1. Гепариновая мазь местно
2. Физиотерапия
3. Лазер ^В/_В
4. Дицион 1,0 2 раза в день ^В/_М
5. Диклонат 3,0 ^В/_М   № 5
6. Витамин В₁₂ 1000 ед  ^В/_М  № 10
7. АТФ 1,0 ^В/_М  № 10

  В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и  IV пальцев  синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев   без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани . Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .   XV .  Использованная литература  .

1. Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ  БОЛЕЗНИ       М. Медицина    1991 г.   стр . 202 - 249

2. Старкова Н.Т.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ М. Медицина   1991 г.

3. Шелагуров А.А.

      ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ М. Медицина   1975 г.

4. Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ М. Медицина    1992 г.   том  3   стр. 280 - 442

5. Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Киев   « ЗДОРОВЬЕ »    1973 г.    стр. 81 - 93

6. Кукес В.Г.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ       М. Медицина   1991 г.

6. Справочник ВИДАЛЬ

      АОЗТ  М. АстраФармСервис   1998 г.

7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

      Материалы лекций