Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Диагноз клинический (по-русски и по латыни):

Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых Lues secundaria recidiva Осложнения________________________________________ ___________________________________________________ Сопутствующий: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения пол  мужской возраст  47 лет Домашний адрес: ______________________________ Место работы: инвалид 2 группы Должность_____________________________________________________ Дата поступления в клинику: 12. 04. 2005 Клинический диагноз (по-русски и по латыни): Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых Luessecundariarecidiva Сопутствующие заболевания: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения жалобы на день поступления: жалоб не предъявляет на день курации: жалоб не предъявляет

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кем направлен больной: ЦРБ г. Починок Почему: обнаружение в анализе крови на RW 4+ Когда почувствовал себя больным: больным себя не считает С чем связывает начало заболевания_____________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ С какого участка кожи и слизистых началось заболевание _____________________________ Как заболевание развивалось до настоящего времени: в середине января 2005 года появилась отёчность и уплотнение в области полового члена. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. 21. 03. 05.обратился в Починковскую ЦРБ по поводу невозможности открыть головку полового члена, где был прооперирован Влияние перенесенных и существующих в настоящее время заболеваний (нервно-психических травм, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и др.): 21. 03. 05. - циркумцеция Влияние внешних факторов на течение данного процесса (зависимость от времени года, от питания, погоды и метеоусловий, от производственных факторов и др.):  нет  Лечение до поступления в клинику: до поступления в СОКВД в течение 4 дней получал Пенициллин 1 мл 6 раз в день Самолечение (чем): самостоятельно не лечился Эффективность и переносимость лекарственных препаратов(которые пациент принимал самостоятельно или по назначению врача по поводу настоящего заболевания): непереносимости лекарственных веществ нет

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Половая жизнь с какого возраста: с 16 лет Половые контакты: в течение последних двух летпостоянный половой партнёр  - _____________________ – находится на лечении в СОКВД по поводу сифилиса Бытовые контакты: не указывает, проживает один Донорство: отрицает

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился: 19 января 1958 года Физическое и умственное развитие: ходить и говорить начал на втором году жизни. В развитие от сверстников не отставал Образование: окончил 8 классов, ПТУ Перенесенные заболевания: «детские» инфекции, ежегодно болеет ОРВИ Травмы, операции: аппендоктомия 1970 год Аллергические заболевания: отсутствуют Непереносимость лекарственных препаратов: не отмечает Наследственные отягощения и наличие подобного заболевания у родственников: наследственность не отягощена Привычные интоксикации: курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь Условия труда: не работает Условия быта: проживает в частном доме без удобств, правила личной гигиены соблюдает Семейный анамнез: не женат

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное Положение: активное Телосложение: нормостенический тип Рост: 160 см Вес: 60 кг

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1.ВИДОИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Цвет: обычный Тургор, эластичность: не изменены Характеристика потоотделения кожи: в норме Характеристика салоотделения:  в норме Состояние волос, ногтей: ногти не изменены. Алопеция смешанного характера Состояние подкожно-жировой клетчатки: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно Дермографизм: розовый, различный, стойкий Описание всех изменений кожи, не относящихся к основному патологическому процессу (невусы, пигментации, рубцы и т.д.)

2.ОПИСАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Распространенность (распространенный, ограниченный, генерализованный, универсальный) полиморфизм, мономорфизм сыпи, симметричность, выраженность воспалительных явлений: распространенный. В зеве гиперемия с синюшным оттенком, с четкими границами (эритематозная ангина). На туловище розеолёзная сыпь бледно-розового цвета, преимущественно локализуется на боковых поверхностях, несимметрично. Крайняя плоть отсутствует в следствии проведенной циркумцецией. На голове алопеция смешанного характера. Характеристика каждого из первичного морфологического и его описания (описать поочередно все морфологические элементы). В характеристике указывать: локализацию, форму, цвет, размеры, хар-ка границ, наклонность к слиянию или к группировке. Характеристика инфильтрата(плотный, мягкий, тестоватый). Характеристика экссудата(серозный, геморрагический, гнойный), специфические признаки или симптомы(с-м Никольского, триада симптомов при псориазе). Пятно – локализуется по всему туловищу с преимущественным расположением на спине и боковых поверхностях. Размер пятен около 0,7 см. элементы появляются постепенно. Свежие элементы исчезают при витроскопии, старые полностью не исчезают, на их месте остаётся бурое окрашивание – следствие образования сегментов от распавшихся эритроцитов. Склонности к слиянию и группировке нет. Цвет пятен бледно-розовый. Расположение не симметричное. Разрешаются безследно. Положительный симптом Бидермана. Хар-ка вторичных морфологических элементов: шелушение, отрубевидное, мелко-, крупнопластинчатая отслойка, трещина, глубокая, поверхностная, эрозия, цвет, размеры, отделяемое, характеристика границ и т.д., характеристика вегетаций, лихинификации, характеристика втроричных пигментаций, корки – серозные, геморрагические, гнойные, цвет, плотность, и т.д.  Нет. Костно-мышечная система Осанка правильная. Телосложение правильное. Плечи расположены на одном уровне. Над- и подключичные ямки выражены одинаково. Деформаций грудной клетки нет. Движения в суставах сохранены за исключением активных движений  суставов нижних конечностей. При пальпации безболезненны, видимых деформаций нет. Наблюдается незначительная атрофия мышц нижних конечностей, преимущественно левой голени, с чем связано затруднение активных движений нижних конечностей, мышечная сила снижена. Органы дыхания Дыхание через обе половины носа свободное. ЧДД – 16 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. Дыхание везикулярное, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Хрипов нет. Сердечнососудистая система Деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5м межреберье кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный: 78 в минуту. АД: 120/80 мм Hg.  Пульс симметричный, регулярный, нормального наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пищеварительная система Язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость требует сонации. В зеве отмечается гиперемия нёбных дужек, задней стенки глотки с чёткими границами, синюшным оттенком. Живот нормальной формы, симметричный. В правой подвздошной области послеоперационный рубец от опендоктомии. Печень на 1 см выступает из-под рёберной дуги. Перкуторные размеры её 9/10/11 см. Селезёнка не пальпируется, перкуторно размеры её 6/8 см. Стул в норме. Мочеполовая система Видимых отёков в поясничной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное. Органы чувств Органы чувств не изменены. Нервно-психический статус Сознание ясное. Настроение обычное. Сон нормальный. Пациент ориентирован в личности, пространстве и времени. Лабораторные данные

План обследования

1. общий анализ крови 2. общий анализ мочи 3. РМП 4. RW 5. ИФА на IgM, G 6. РПГА 7. ВИЧ, Нвs Ag Полученные результаты с датой 1. ОАК 13.04.05 Эритроциты -  5,0 * 10¹²/л Нв  - 124 г/л ЦП – 0,82 Лейкоциты – 5,2 * 10⁹/л Эозонофилы – 1% Нейтрофилы – 67% Моноциты – 5% Лимфоциты – 27% СОЭ – 22 мм/ч Заключение: норма   2. ОАМ  13.04.05 Цвет -  гомогенно – жёлтый Удельный вес – 1010 Прозрачная Эпителиальные клетки – 1 - 4 в п/з Белок -  отсутствует Лейкоциты – 2 – 3 в п/з Заключение: норма   3. РМП  22.04.05. ++++

4. RW  12.04.05

++++,   титр 1:20 5. Hbs Ag, ВИЧ  не выявлен

Основание диагноза

Диагноз поставлен на основании: 1. Данных лабораторных методов исследований: 12.04.05  реакция Вассермана выявила  резкоположительную реакцию (++++), реакция микропреципитации ++++ 2. Данных клинического обследования: в зеве гиперемия нёбных дужек, задней стенки глотки с чёткими границами, синюшным оттенком (эритематозная ангина). На туловище розеолёзная сыпь бледно-розового цвета, преимущественно локализующаяся на боковых поверхностях и спине, симметричная. На голове алопеция смешанного характера.

Дифференциальный диагноз

Розеолёзный (пятнистый) сифилид следует дифференцировать с: 1. Розовым лишаем. При розовом лишае элементы располагаются по линиям натяжения кожи Лангера. Размер 10 – 15 мм, с характерным шелушением в центре. Обычно выявляется «материнская бляшка» - пятно более крупных размеров, возникающее за 7 – 10 дней до появления диссеминированной сыпи. Возможны жалобы на чувство стянутости кожи, лёгкий зуд, покалывание. 2. Розеолой при токсикодермии. Она имеет более выраженный синюшный оттенок, склонность к слиянию, шелушению, развитию зуда. В анамнезе имеются указания на приём медикаментов, пищевых продуктов, часто вызывающих аллергические реакции. Смешанную алопецию следует дифференцировать с: 1. Алопецией после перенесённого инфекционного заболевания. При этом быстро наступает выпадение волос. В анамнезе имеются данные о перенесённых инфекционных заболеваниях. 2. Себорейной алопецией. Характерно состояние себореи, выпадение волос развивается медленно (в течение лет). 3. Гнёздной алопецией. Характеризуется наличием небольшого количества очагов облысения до 8 – 10 мм в диаметре. Волосы отсутствуют полностью.

Принципы, методы и индивидуальное лечение больного

Антибиотикотерапия: Пенициллина натриевая соль по 1000000 Ед  4 раза в сутки Витаминотерапия: Тиамина хлорид 2,5% по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 14 дней. Аскорбиновая кислота 0,1 г по 1 таблетке 3 раза в день

Прогноз

Для здоровья, жизни и работы - благоприятный

Литература

1. Скринкин  Ю. К.  «кожные и венерические болезни» М: 2001г 2. Адаскевич «заболевания передаваемые половым путём» 2001г 3. Радионов А. Н.  «Сифилис»  2002г.